Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Klinika hrudníkovej chirurgie je dôležitou a jedinečnou súčasťou UNB. Pracovisko poskytuje najkomplexnejšiu starostlivosť o pacienta vyžadujúceho hrudnochirurgickú operáciu, vrátane diagnostiky, predoperačnej prípravy, pooperačnej starostlivosti, rehabilitácie a ďalšieho sledovania v rámci celého Slovenska. Klinika je sídlom Katedry hrudníkovej chirurgie Slovenskej zdravotníckej univerzity a jediným centrom postgraduálneho vzdelávania v tomto nadstavbovom chirurgickom odbore. Súčasťou kliniky je chirurgická ambulancia.

Klinika je od roku 2019 akreditovaným pracoviskom Európskej spoločnosti hrudníkových chirurgov (ESTS www.ests.org) ako jedna z mála pracovísk na celom svete, aktívne sa zúčastňuje na zbere a výmene dát cez databázu ESTS pričom sa drží najnovších štandardov a odporúčaní. Pracovisko podlieha pravidelným auditom tejto spoločnosti. Lekári kliniky sa aktívne zúčastňujú na domácich aj medzinárodných odborných podujatiach a zároveň pravidelne publikujú práce vo domácich a vedeckých periodikách (Bratislavské lekárske listy, European Journal of Cardio-Thoracic surgery, Rozhledy v chirurgii a iné).

Na Klinike hrudníkovej chirurgie sa vykonávajú predovšetkým pľúcne operácie, a to anatomické i atypické resekcie pre nádorové i nenádorové ochorenia, diagnostické i terapeutické operácie pre ochorenia pľúc, medzihrudia a pohrudnice, aj s využitím princípov a prístupov minimálne invazívnej chirurgie (VATS - video assisted thoracic surgery, torakoskopia ). Z operačných výkonov vykonávaných cestou VATS možno spomenúť exstirpácie benígnych aj malígnych tumorov mediastina, operácie pre spontánny pneumotorax, hrudnú sympatektómiu pre akrálnu hyperhidrózu ci Raynaudov syndróm, operácie pre malígne výpotky a iné. Medzi špecifické a jedinečné výkony realizované na klinike patria operácie priedušnice, najmä jej segmentálne resekcie pre stenózy v rôznej výške. Pracovisko je zároveň centrom pažerákovej chirurgie kde sa vykonávajú operácie pre benígne aj malígne ochorenia pažeráka vrátane antirefluxných výkonov a operácie pre perforáciu pažeráka.

Do spektra výkonov na našej klinike patria tiež resekcie hrudnej steny a korekčné operácie pre vrodené deformity steny hrudníka, výkony na bránici, urgentné výkony pre mediastinitídu operačné spektrum dopĺňajú, avšak zďaleka nevyčerpávajú. Okrem špecializovaných výkonov sa na pracovisku realizujú aj operácie štítnej žľazy a prištítnych teliesok a laparoskopické operácie pre cholelitiázu, prietrží či chronickú apendicitídu.


TORAX - Občianske združenie

Podporuje klinické a výskumné aktivity Kliniky hrudníkovej chirurgie SZU a UNB.

tel: 02/48234384, fax: 02/48234321

Mliečno 561, 93101 Šamorín

IČO: 37988336, č. účtu: 2073801959/0200

Účelom občianskeho združenia TORAX je predovšetkým podpora neustáleho aktívneho vzdelávania a vedeckej práce lekárov a sestier kliniky hrudníkovej chirurgie. Vzhľadom na obmedzené finančné zdroje vo verejnom zdravotníctve je transparentná podpora zo strany našich sponzorov nesmierne dôležitá na zachovanie kontaktu s modernou hrudníkovou chirurgiou a tým aj na poskytovanie najlepšej možnej starostlivosti našim pacientom.

torax.8 torax.9 torax.10ESTS_Logo-1

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Nemocnica Ružinov
Ružinovská 6
826 06 Bratislava
2. Poschodie

Konziliárne vyšetrenia:
khch@unb.sk, ambulanciakhch@ru.unb.sk, ambkhch@ru.unb.sk


prednosta kliniky: 02/48 234 321, janik@ru.unb.sk

primár: 02/48 234 408,
lucenic@ru.unb.sk
vedúca sestra: 02/48 234 433, ozoganyova@ru.unb.sk
lekárska izba: 02/48 234 384
stanovište sestier a izba sestier: 02/48 234 205
oddelenie - ošetrovňa: 02/48 234 238
konzíliá a ambulancia: 02/48234508, ambulanciakhch@ru.unb.sk

Informácie pre pacientov

Nasledujúce stránky majú ambíciu informovať Vás o pobyte na našej klinike, o Vašom ochorení a jeho liečbe, o priebehu prípravy na operáciu, samotnej operácii a o tom, čo po operácii nasleduje. V žiadnom prípade však nenahradia osobný rozhovor s Vaším ošetrujúcim lekárom a operatérom, len Vám majú v prípade Vášho záujmu poskytnúť aspoň základnú informáciu.

Niektoré ochorenia a ich chirurgická liečba
Operačné prístupy
Program ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
Hospitalizácia na našej klinike
Predoperačné vyšetrenia
Anestézia
Pooperačná starostlivosť



Niektoré ochorenia a ich chirurgická liečba

Nádory pľúc
Pľúcne nádory často nemajú žiadne príznaky a väčšinou sa prejavia až v neskorších štádiách. To je príčinou smutnej skutočnosti, že v prípade pľúcneho karcinómu je radikálna operácia, pri ktorej sa dá odstrániť všetko nádorové tkanivo, možná len u 10 - 11% pacientov. Nie všetky pľúcne tumory však musia byť zhubné, a v niektorých prípadoch sa zistí, že nejde o nádor, až keď ho po odstránení vyšetrí patológ. Napríklad, chondrohamartómy sú pomaly rastúce nezhubné nádorčeky, ktoré možno odstrániť tzv .enukleáciou - „vylúpnutím“. Počítačová tomografia, nech je akokoľvek presná, informuje len o prítomnosti patologického ložiska či tieňa, nie o jeho zložení. Ani bronchoskopickým vyšetrením alebo punkciou ložiska špeciálnou ihlou pod CT kontrolou sa nemusí stopercentne verifikovať nádor. Niekedy ako nádory alebo metastázy do pľúc môžu imponovať zápalové ochorenia (sarkoidóza, TBC, aspergilómy...) a predoperačnými vyšetreniami sa nemusí dokázať ich dignita, t.j. či ide o zhubné nádorové ochorenie alebo nie. Zhubné nádory pľúc vychádzajú buď primárne z pľúcneho tkaniva – vtedy sa hovorí o primárnom pľúcnom karcinóme, alebo sa do pľúc dostali sekundárne krvným obehom – ak ide o metastázy.

Pľúcny karcinóm
Za dokázané príčiny pľúcneho karcinómu sa pokladajú predovšetkým aktívne i pasívne fajčenie, kombinácia fajčenia a alkoholu, expozícia faktorom prostredia (žiarenie, radón, azbest, urán...). Predpokladá sa tiež vplyv veku, pohlavia, rasy, obezity a mnohé ďalšie príčiny. Ako už bolo spomenuté, príznaky sa objavujú neskoro a môžu byť nešpecifické, napríklad dlhšie trvajúci suchý kašeľ, opakované zápaly pľúc, bolesti na hrudníku, zadýchavanie, chudnutie. Závažným príznakom je vykašliavanie krvi, môže ním byť i dlhotrvajúce zachrípnutie spôsobené obrnou hlasivky, a tiež tzv. paličkovatenie prstov. Röntgenová snímka pľúc patrí k základným vyšetreniam, ktoré pri podozrivom náleze môže priviesť lekára k ďalším vyšetreniam a diagnóze pľúcneho nádoru. Často sa tak stane pri preventívnej prehliadke alebo pri vyšetrení pred inou operáciou viac-menej náhodou.

CLUBBING
Clubbing - paličkovatenie prstov

Pľúcny karcinóm podľa jeho histologického zloženia i biologického správania môže byť nemalobunkový (non-small-cell lung cancer, NSCLC) alebo malobunkový (small-cell lung cancer, SCLC). Rozhodujúce pre stratégiu liečby oboch typov je štádium ochorenia, ktoré závisí od vlastností samotného tumoru, prítomnosti a umiestnenia postihnutých lymfatických uzlín a prítomnosti metastáz. Chirurgická liečba je len dôležitou súčasťou onkologickej liečby a preto je nevyhnutná spolupráca medzi chirurgami a onkológmi v stanovení ideálneho postupu pre konkrétneho pacienta.

Malobunkový karcinóm
Malobunkový karcinóm je jedným z najagresívnejších zhubných ochorení a operačne sa lieči len veľmi zriedkavo, v najvčasnejších štádiach a za ďalších presne definovaných podmienok.

Nemalobunkový karcinóm
Nemalobunkový karcinóm má viacero histologických podtypov (epidermoidný, adenokarcinóm, bronchioloalveolárny karcinóm atď.). Na základe veľkého počtu štúdií hodnotiacich prežívanie pacientov s konkrétnym štádiom ochorenia pri konkrétnom spôsobe a poradí liečby (operácia, chemoterapia, rádioterapia) bolo možné formulovať racionálne princípy terapie karcinómu pľúc. Radikálne odstránenie zhubného nádoru pľúc sa pokladá všeobecne za možné do štádia IIIA, v štádiu IIIB už všeobecne radikálne odstránenie možné nie je. Štádium ochorenia sa určuje zobrazovacími vyšetreniami (CT, bronchoskopia), niekedy však o operabilite rozhodne až invazívny výkon, pri ktorom sa v celkovej anestézii odoberajú uzliny z medzihrudia – mediastinoskopia. Ak je nádor v čase jeho diagnostikovania operabilný, po potrebnej predoperačnej príprave sa vykoná operáciu – anatomická pľúcna resekcia, čo v závislosti od uloženia nádoru môže byť lobektómia (odstránenie laloka), pulmonektómia (odstránenie celej jednej strany pľúc) alebo na pravej strane tiež bilobektómia (odstránenie dvoch lalokov - najčastejšie dolného a stredného).

0018_B
Lymfatické uzliny v mediastine dôležité v určovaní štádia ochorenia

Hoci anatomické resekcie pľúc je možné vo včasnom štádiu vykonať i torakoskopicky, v prípade pľúcneho karcinómu na túto tému stále prebieha diskusia, hlavne kvôli nutnosti odstraňovať spolu s nádorom i postihnuté uzliny. Štandardným a overeným operačným prístupom je torakotómia.

PLUCALALbw

Po úspešnej operácii nasleduje tzv. adjuvantná liečba. Ide o cielenú chemoterapiu väčšinou v troch alebo viacerých cykloch, ktorú vedie klinický onkológ. Avšak v najvčasnejších štádiách pľúcneho karcinómu, ak bola operácia radikálna, je potrebné len sledovanie pod jeho dohľadom. Ak po zhodnotení všetkých nevyhnutných vyšetrení sa nádor nepokladá v čase jeho zistenia za operabilný pre jeho lokálne vlastnosti, onkológ zaháji tzv. neoadjuvantnú liečbu, od ktorej sa očakáva zmenšenie nádoru a postihnutých uzlín v mediastíne. V prípade úspechu overenom zopakovaním potrebných vyšetrení podstúpi pacient operáciu po takejto zahajovacej liečbe. Pri nedostatočnom ústupe pokračuje onkologická liečba.
Niekedy môže byť nádor radikálne odstrániteľný technicky, ale nie biologicky, pretože sa už objavili metastázy. Ak ide len o jedno (solitárne) ložisko napríklad v mozgu, po neurochirurgickom odstránení takéhoto ložiska sa vykoná radikálna pľúcna operácia.
Zvláštnu skupinu pľúcnych nádorov tvorí karcinoid, buď typický alebo atypický. Väčšinou rastie endobronchiálne, t.j. v prieduškách, čo môže byť príčinou jeho prejavov – čiastočné upchatie priedušky napr. spôsobí zápal pľúc za prekážkou. Niekedy má príznaky podobné bronchiálnej astme. Lieči sa podobne ako pľúcny karcinóm anatomickou resekciou, ktorá je v prípade typického karcinoidu dostačujúca. V prípade atypického karcinoidu, ktorý môže metastazovať, je však nutná onkologická liečba.
Do pľúc, ktorými v priebehu niekoľkých minút pretečie celý objem krvi, často krvnou cestou metastazujú nádory iných orgánov, napríklad obličiek, tráviaceho traktu, semenníkov, kostí či svalov, prsníka, vaječníkov atď. Chirurgická liečba má zmysel pri obmedzenom počte metastáz (5 - 6 jednostranne) a radikálnom odstránení pôvodného nádoru. Vykonávame tzv. klinovité resekcie pľúc pomocou mechanických ušívateľov cestou torakotómie, často obojstranne, a to počas jednej alebo dvoch celkových anestézií s odstupom niekoľkých týždňov.
Dĺžka pobytu v nemocnici pri operácii pre pľúcny karcinóm je rôzna i vzhľadom na potrebu dôkladnej predoperačnej prípravy a mení sa i podľa rozsahu resekcie, dĺžky potreby intenzívneho monitorovania a starostlivosti, pooperačného priebehu. Pobyt na chirurgii po nekomplikovaných operáciách v podstate určuje nutnosť ponechania hrudných drénov, čo predstavuje 5 - 10 dní.


Akrálna hyperhidróza
Akrálna hyperhidróza označuje zvýšené potenie najmä rúk a nôh. Pacienti majú pri strese alebo neustále vlhké a studené dlane alebo celé ruky, čo vnímajú ako nepríjemnú skutočnosť najmä v bežnom spoločenskom kontakte. Okrem toho sa môžu nadmerne potiť i pod pazuchami, na chrbáte a zadku. V koži ľudí existujú dva druhy potných žliaz – tzv. ekrinné a apokrinné. Ekrinné žľazy sú takmer na celom povrchu tela, kým apokrinné na niektorých špecifických miestach (podpazušie, ohanbie). Na riadení ich činnosti sa významne podieľa vegetatívny nervový systém (sympatikus a parasympatikus). Pre termoreguláciu a tvorbu potu sú dôležité ekrinné žľazy, ktoré prevažne zásobuje sympatikus. Preto sa zdá byť logické, že ak prerušíme prívod sympatikových vláken k potným žľazám, prestanú produkovať pot. Jednotlivé gangliá (uzlíky) sympatiku zásobujú kožu pásovito, v tzv. segmentoch. Horná končatina je zásobená z 2. - 4. hrudných ganglií (Th2-Th4). Sympatikový povrazec v hrudníku prebieha pod nástennou pohrudnicou v blízkosti stavcov a je dobre prístupný torakoskopicky. V indikovaných prípadoch preto predstavuje torakoskopická hrudná sympatektómia rýchlu, jednoduchú a bezpečnú liečbu akrálnej hyperhidrózy. V podstate sa pri tejto minimálne invazívnej operácii cez dva porty vypreparuje a vytne časť sympatikového povrazca v úrovni Th2-Th4. Niekedy sa vykonáva tzv. selektívna hrudná sympatektómia, pri ktorej sa v tej istej úrovni prerušia len spojky vychádzajúce zo sympatikového povrazca smerom do periférie. Operácia sa vykonáva v jednom sedení, teda počas jednej anestézie, na obidvoch stranách, trvá pomerne krátko a má väčšinou okamžitý efekt – suché a teplé ruky. Veľmi zriedka sa môžu vyskytnúť komplikácie v zmysle tzv. Hornerovho syndrómu (hlavne pokles hornej mihalnice oka a zúženie zreničky), ktorý máva prechodný charakter, a tiež v zmysle tzv. kompenzačnej hyperhidrózy, čo je vlastne zvýšené potenie na iných miestach tela, napríklad na chrbáte a zadku, prípadne na nohách. Často sa však pacienti bez toho, že by si to zvlášť uvedomovali, na týchto miestach potia už pred operáciou. Z uvedených dôvodov sa operatér s pacientom pred výkonom o rizikách a výhodách hrudnej sympatektómie podrobne porozpráva, aby rozhodnutie pacienta vychádzalo z dostatočnej informovanosti. Hospitalizácia pri tomto ochorení trvá väčšinou 48 hodín vrátane prípadných predoperačných vyšetrení.

SYM_LG2

SYM2

332306_7
Obrázky: www.sympathectomy.org

Spontánny pneumotorax
Za normálnych okolností je každé pľúcne krídlo umiestnené vo svojej pleurálnej dutine a pľúca ostávajú rozvinuté (vyplnené vzduchom) vďaka podtlaku, ktorý sa v pohrudničnej dutine pohybuje od 2 cm do 10 cm vodného stĺpca. Pneumotorax znamená patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, pričom sa stráca fyziologický podtlak a pľúca čiastočne alebo úplne kolabujú, teda spľasnú a neplnia svoju dýchaciu funkciu. Príčiny môžu byť rôzne – úraz, zavádzanie centrálneho venózneho katétra atď. Spontánny pneumotorax však vzniká bez takejto zjavnej udalosti. Vzduch sa do pohrudničnej dutiny môže dostať nielen cez hrudnú stenu, ale i cez „prasknuté“ pľúca. Pri niektorých ochoreniach, napr. pľúcnom emfyzéme, nazývanom aj rozdutie pľúc, môžu prasknúť tzv. buly - tenkostenné mechúriky rôznej veľkosti vyplnené vzduchom. Podobné tenkostenné bulky sa vyskytujú pomerne často aj pri idiopatickom spontánnom pneumotoraxe, najmä v pľúcnom hrote u mladých, štíhlych mužov. Keď takáto „bublina“ praskne, do pohrudničnej dutiny sa následkom prirodzeného podtlaku nasaje vdychovaný vzduch a následne spľasnú „prederavené“ pľúca. Idiopatickým sa takýto pneumotorax nazýva preto, že príčinu opísaných zmien vlastne nie je známa.
Liečba spočíva v zavedení hrudného drénu, cez ktorý sa nahromadený vzduch odsaje. Drén sa zavádza v lokálnom znecitlivení pomedzi rebrá, fixuje sa ku koži stehom a napojí na odsávací set. Kontrolná röntgenová snímka nám povie, či sú pľúca správne rozvinuté a ako je umiestnený drén. Vo väčšine prípadov po niekoľkých hodinách aktívneho odsávania, ak nie sú prítomné známky bronchopleurálnej fistuly (pretrvávanie nasávania vzduchu do pohrudničnej dutiny), sa na 24 hodín drén vzduchotesne uzatvorí, aby sa otestovalo, či pľúca vydržia rozvinuté. Po ďalšej röntgenovej kontrole a pri rozvinutých pľúcach sa môže drén odstrániť, čo je pomerne jednoduchý zákrok, a po niekoľkých hodinách a ďalšej snímke pacienta prepúšťame do ambulantnej liečby. V ideálnom prípade tak trvá hospitalizácia pri takomto postupe približne 3 dni.
Inak sa však postupuje, ak sa pneumotorax vyskytol prvýkrát a inak v prípade jeho recidívy, či už sa objavil opäť na tej istej alebo na opačnej strane pľúc. Podobný postup platí aj v prípade, že pretrváva fistula (viď vyššie). Pri recidíve pneumotoraxu je potrebná torakoskopická (VATS) operácia. Pri nej sa v celkovej anestézii cez malé rany a s pomocou endoskopických inštrumentov a kamery odstráni zmenená časť pľúc a zároveň sa zlúpe z hrudnej steny časť tenkej blanky, ktorá ju pokrýva – pohrudnice. Cieľom operácie je odstrániť „deravú“ časť pľúc a zabezpečiť vznik zrastov pľúc s hrudnou stenou. Vďaka tomu i v prípade, že by na pľúcach v budúcnosti opäť vytvorili opísané zmeny (ich kauzálnu liečbu zatiaľ nepoznáme), pevná plošná jazva medzi pľúcami a hrudnou stenou zabráni kolapsu pľúcneho krídla.
Pooperačne ponechávame hrudné drény podľa prítomnosti fistuly a podľa veľkosti produkcie, väčšinou
4 - 6 dní. Celkovo tak hospitalizácia pri takomto riešení trvá približne týždeň.

19589
Pneumotorax vľavo

TSCOPE3 TSCOPE4
Tenkostenné buly v pľúcnom hrote a ich resekcia endostaplerom

STAPLING
Resekcia pľúcneho hrotu pomocou endoskopického staplera

PLEURECT
Zahájenie pleurektómie

(Návrat na začiatok stránky)

Operačné prístupy
 

Na klinike sa používa v závislosti od danej operácie niekoľko rôznych prístupov, či už otvorených alebo endoskopických (tzv. minimálne invazívnych). Vždy je snaha zvoliť taký spôsob, ktorý je pre pacienta čo najšetrnejší a zároveň bezpečný na vykonanie potrebnej operácie.

Torakotómia
Torakotómia znamená otvorenie jednej strany hrudníka prerušením svalov medzi dvomi susediacimi rebrami takmer v celej dĺžke rebier a oddialením týchto dvoch rebier pomocou rozvierača, čo umožní priamy kontakt rúk chirurga s operovanou časťou tela, či už sú to pľúca v pohrudničnej dutine alebo pažerák, priedušnica a rôzne nádory v medzihrudí.
Existuje niekoľko spôsobov torakotómií, najčastejšie sa používa tzv. pozdĺžna svaly šetriaca torakotómia, pri ktorej 10 - 15 cm rez prebieha pozdĺžne popred predný okraj širokého chrbtového svalu. Nazýva sa svaly šetriacou preto, lebo sa pri nej okrem medzirebrových nepretínajú žiadne iné svaly, len sa odsúvajú alebo rozvlákňujú. Niekedy však na to, aby sa operatér dostal k niektorým menej prístupným miestam, musí použiť tzv. posterolaterálnu torakotómiu, pri ktorej časť svalov hrudníka aj pretína. Využíva sa najmä pri operáciách pažeráka, priedušnice, pri dekortikáciách, obtiažnych resekciách pľúc a podobne. Operatér vždy dôsledne zváži použitý prístup. Rozdelené rebrá sa vždy na konci operácie k sebe pritiahnu pevnou vstrebateľnou niťou a časom pevne zrastú.

THORAC-S
Posterolaterálna torakotómia, použitie rozvierača na roztiahnutie rebier

Sternotómia
Ide najčastejšie o čiastočné pozdĺžne preťatie sterna - hrudnej kosti (parciálna longitudinálna sternotómia). Rez prechádza v strednej čiare smerom nadol od jugulárnej jamky a používa sa najmä pri operáciách medzihrudia, napríklad pri odstraňovaní nádorov, zväčšenej štítnej žľazy, týmusu (napr.pri myasténii), hyperfunkčných prištítnych teliesok, pri rozsiahlejších operáciách zúženej priedušnice, zriedkavo pri operáciách pľúc. Takisto sa používa na oddialenie dvoch častí sterna rozvierač, a na konci operácie sa pevne zošívajú silnou nevstrebateľnou niťou. Vždy je snaha kvôli kozmetickému efektu použiť na zošitie kože tzv. intrademálny steh.

STERNOTO
Rez pri sternotómii, pozdĺžne preťatie hrudnej kosti oscilačnou pílkou

Torakoskopia (VATS)
VATS je skratkou pre video assisted thoracic surgery, resp. video assisted thoracoscopy. Patrí medzi minimálne invazívne prístupy, podobne ako laparoskopia. Princípom je operovanie cez malé 0,7 – 1,5 cm rezy s použitím tzv. portov, čo sú plastové alebo kovové rúrky zavedené cez rany a medzirebrie do operovanej pohrudničnej dutiny. Na zobrazenie vnútra pohrudničnej dutiny slúži tzv. optika, čo je šikmo zakončená dlhá rúrka s optickými vláknami pre studené svetlo a pre snímaný obraz, ktorý kamera prenáša zväčšene na monitor. Spolu s rôznymi endoskopickými nástrojmi sa do hrudníka zavádza cez spomínané porty. V podstate každý nástroj používaný pri otvorenej chirurgii má svoj ekvivalent medzi endoskopickými nástrojmi (elektrokoagulácia, harmonický skalpel, argonový lúč, mechanické ušívatele apod.), a paleta torakoskopických operácií je tak veľmi pestrá. Použitie malých rezov obmedzuje operačnú traumu hrudnej steny na minimum a zároveň má výborný kozmetický efekt.
Veľmi často sa používa torakoskopia aj na diagnostiku ochorení pohrudničnej dutiny a pľúcneho parenchýmu i mediastina, napríklad pri nahromadení tekutiny, difúznej pneumopatii alebo nádoroch pľúc i medzihrudia. Terapeuticky sa VATS využíva v liečbe pneumotoraxu, empyému hrudníka, nádorových výpotkov, zvýšeného potenia rúk, chronickej bolesti pri nádoroch pankreasu alebo chronickej pankreatitíde, na odstránenie nezhubných nádorov medzihrudia, na odstránenie emfyzematóznych búl (pri ohraničenom rozdutí pľúc) a podobne.

P-VATS
optika, veža

Mediastinotómia a mediastinoskopia (V-MSC)
Pri nádorových procesoch v medzihrudí je na stanovenie najvhodnejšieho spôsobu liečby nevyhnutná histologická diagnóza, t.j. diagnóza stanovená zo vzorky odobratej z nádoru. Platí to i v prípade zväčšených uzlín v medzihrudí, ktoré okrem nádorových procesov môžu byť zväčšené i následkom prebiehajúceho nešpecifického či špecifického (TBC) zápalu. Mediastinoskopia a mediastinotómia patria medzi diagnostické operácie, ktoré presnú histologickú diagnózu stanoviť umožňujú.
Mediastinotómia znamená prístup do medzihrudia lôžkom čiastočne vyťatého rebra v blízkosti hrudnej kosti, najčastejšie tretieho. Výhodou tohto prístupu je, že umožňuje získať pre patológa dostatočne veľkú vzorku z tumoru a to bez otvorenia pohrudničnej dutiny, čo znamená, že pacientovi sa väčšinou nemusí zaviesť hrudný drén.
Mediastinoskopia je minimálne invazívny výkon, pri ktorom z malého 3 cm rezu na krku zavádzame popred priedušnicu kovový optický nástroj, cez ktorý endoskopickými inštrumentami možno zrevidovať značnú časť predného mediastina a odobrať vzorky zo zväčšených lymfatických uzlín. Pomerne často sa využíva mediastinoskopia na exaktné určenie štádia pľúcneho karcinómu a tak rozhodnutie o spôsobe a načasovaní liečby (operácia alebo chemoterapia či ožarovanie).
O tom, ktorý z uvedených diagnostických prístupov bude použitý, rozhoduje CT vyšetrenie.

EI_1989
rez pri mediastinoskopii (modrá čiara)

PA005CT3
Retrokaválna uzlina, dosiahnuteľná mediastinoskopicky, na CT

Laparoskopia, laparotómia
Laparoskopické operácie podobne ako torakoskopické operácie využívajú malé rezy. Kým sa však v hrudníku dosiahne dostatočný manipulačný priestor odvzdušnením operovanej strany pľúc anesteziológom, do brušnej dutiny je potrebné nafúkať pod určitým malým tlakom plyn, najčastejšie oxid uhličitý, aby sa brušná stena oddialila od orgánov v brušnej dutine. Operácie pre žlčníkové kamene či apendicitídu patria medzi najčastejšie a štandardné výkony vykonávané na našom pracovisku.
Laparotómia znamená otvorený prístup do brušnej dutiny, existuje viacero štandardne používaných typov v závislosti od plánovanej operácie. Takýmto spôsobom napríklad operujeme tenké a hrubé črevo, žalúdok, slezinu, v niektorých prípadoch žlčník, a akútne ochorenia.

LAP1
Ilustratívna schéma laparoskopickej operácie

Niektoré náročné operácie, ako napr. operácie pažeráka pre nádory, si vyžadujú torakotómiu, laparotómiu a rez na krku

(Návrat na začiatok stránky)

Program ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)
 

Čo je to ERAS?
Je to súbor presne definovaných krokov, ktoré je potrebné dodržať v čase predoperačnej prípravy, počas operácie a v pooperačnom období s cieľom dosiahnuť včasné zotavenie pacienta po operácii. Pri splnení týchto presne definovaných krokov je dôležitá spolupráca celého tímu – chirurga, anestéziológa, fyzioterapeuta, nutričného poradcu a pacienta.
Neoddeliteľnou súčasťou tímu v celom programe je aktívna spolupráca samotného pacienta. Začína už vo fáze predoperačnej prípravy.


Prečo sme sa rozhodli používať ERAS program?
Klinika hrudníkovej chirurgie začala od roku 2015 v súvislosti s rozvojom miniinvazívnej chirurgie s postupným zavádzaním jednotlivých krokov ERAS programu u pacientov podstupujúcich operáciu pľúc a pažeráka. Veľké množstvo v minulosti uskutočnených klinických štúdií totiž dokázalo, že používanie ERAS programu:

  • Umožňuje rýchlejšie zotavenie pacienta po operácii a lepšiu spokojnosť s poskytovanou liečbou.
  • Znižuje intenzitu pooperačnej bolesti.
  • Včasnejší príjem tekutín a jedla po operácii.
  • Skorú mobilizáciu z lôžka.
  • Zníženie pooperačnej chorobnosti a úmrtnosti.
  • Skrátenie dĺžky hospitalizácie.
  • Rýchlejší návrat k bežným denným aktivitám po prepustení domov.

Čo ma čaká v rámci ERAS programu počas predoperačného obdobia?
Tento program špeciálnej zdravotnej starostlivosti vyžaduje splnenie presných postupov nielen od zdravotného personálu, ale aj od samotného pacienta. Je dôležité, aby ste pochopili, že operácia predstavuje pre váš organizmus veľkú záťaž. Môžeme to prirovnať konaniu športovca: ak chce vyhrať preteky, musí sa na ne pripravovať. Pre vás je týmto víťazstvom čo najskoršie pooperačné zotavenie a návrat do bežného života. Aby ste to zvládli, musíte pristupovať k obdobiu pred operáciou s plnou vážnosťou a riadiť sa zásadami, ktoré vám tu predkladáme.
Pri predoperačnom vyšetrení lekár anestéziológ zhodnotil váš zdravotný stav a navrhol presný program predoperačnej prípravy. Je potrebné, aby všetky choroby, na ktoré sa liečite, boli pred operáciou v stabilizovanom stave. V opačnom prípade budete možno musieť absolvovať ešte doplňujúce vyšetrenia, prípadne sa vám zmení užívanie liekov podľa odporučení lekára.
Obdobie predoperačnej prípravy trvá v ideálnom prípade 3-4 týždne. Je to čas, ktorý venujte aj zlepšeniu vašej fyzickej kondície, stavu výživy. Nemenej dôležité je, aby ste zanechali fajčenie a nadmernú konzumáciu alkoholu.

  1. Zlepšenie kondície cvičením
    Tým, že si zlepšíte fyzickú kondíciu, váš organizmus lepšie zvládne stresovú záťaž, akou je aj vaša plánovaná operácia. Ak ste boli doposiaľ fyzicky aktívny (napríklad pravidelne športujete), pokračujte v tom naďalej. Vaša aeróbna fyzická aktivita by mala trvať aspoň 150 minút týždenne, čo predstavuje týždenne približne 5 denných tréningových jednotiek po 30 minút. Ideálna je rýchla chôdza alebo cvičenie na stacionárnom bicykli. K tomu treba pridať aj silové cvičenia na zlepšenie sily jednotlivých svalových skupín – drepy, cvičenie s činkami na posilnenie svalov na hornom ramennom pletenci a na rukách. Ak máte možnosť vo vašom bydlisku navštíviť rehabilitačnú ambulanciu, využite túto možnosť, aby ste sa pod odborným vedením fyzioterapeuta naučili správne dýchať. Napomôže to zlepšenie vitálnej kapacity vašich pľúc. Ak takú možnosť nemáte, použite na to obyčajný balón, ktorý sa pokúsite niekoľko ráz za deň nafúknuť. Uvedomte si, že aj keď pohybová aktivita nepatrí k vašim silným stránkam, trebárs obyčajná chôdza, pokiaľ ju absolvujete pravidelne aspoň v dĺžke 500 metrov, je viac ako nič.
  2. Zlepšenie zdravotného stavu úpravou výživy
    Choroba postihujúca pažerák často znemožňuje pacientovi prijímať bežne upravenú stravu v dostatočnom množstve, čo má za následok úbytok hmotnosti. Rovnako aj pacienti s inými onkologickými diagnózami môžu byť postihnutí nedostatočnou výživou v dôsledku neželaného úbytku hmotnosti. V predoperačnej príprave sa musíme pokúsiť zabrániť ďalšiemu chudnutiu, pretože to výrazne zvyšuje riziko komplikácií po operácii. V takýchto prípadoch býva výrazne vyššie riziko vzniku infekčných komplikácií a objavujú sa problémy s hojením operačných rán. Vzhľadom na uvedené fakty po príchode domov sa odvážte, zaznamenajte si svoju aktuálnu hmotnosť a váženie opakujte každý týždeň. Ak nemáte problémy s prehĺtaním, snažte sa racionálne stravovať, zvýšte príjem stravy bohatej na bielkoviny. Cestou praktického lekára si dajte predpísať nutričné doplnky s vyšším obsahom bielkovín určené na popíjanie. Denne vypite 1-2 fľašky takéhoto prípravku.
  3. Stop fajčeniu
    Dlhodobé fajčenie závažne poškodzuje pľúca, zhoršuje ich obranyschopnosť proti infekciám. Fajčiari majú výrazne vyššie riziko pooperačných pľúcnych komplikácií, čím sa výrazne predlžuje doba pripojenia pacienta na dýchací prístroj. Zároveň im hrozí horšie hojenie v mieste operačnej rany. U pacientov, ktorí dokážu prestať fajčiť aspoň 4 týždne pred operáciou, je riziko vzniku týchto komplikácií výrazne nižšie.
  4. Stop popíjaniu alkoholu
    Nadmerný konzum alkoholu poškodzuje orgány, hlavne však pečeň, mozog, nervy. Pacienti, ktorí sú závislí na dennom konzume alkoholu, majú vysoké riziko rozvoja abstinenčných príznakov v pooperačnom období. Na ich zvládnutie sa musia podávať lieky, ktoré tlmia nervový systém, čo na jednej strane negatívne ovplyvňuje spoluprácu pacienta so zdravotníckym personálom počas celej doby hospitalizácie, na druhej strane v pooperačnom období výrazne zvyšuje riziko komplikácií. Ak patríte do tejto skupiny, je potrebné nás o tom vopred informovať a ešte pred operáciou by ste mali absolvovať vyšetrenie u psychiatra, aby vám naordinoval potrebnú liečbu.

Čo ma čaká v rámci ERAS programu deň pred operáciou a počas operácie?
Ak nemáte problém s prehĺtaním je dôležité dodržať dostatočný príjem tekutín, ak nedokážete prijímať tekutiny, dostanete infúzie. Deň pred operáciou od štvrtej hodiny večer začnete popíjať špeciálny karbohydrátový roztok (800 ml), ktorý má za úlohu vytvoriť energetickú zásobu pre Vaše svaly v skorom pooperačnom období. Ráno po zobudení ešte vypijete 400 ml tohto roztoku. Pred operáciou nesmiete prijímať minimálne 6 hodín tuhú stravu a dve hodiny žiadne tekutiny.
Ráno v deň operácie sa osprchujte, ohoľte, umyte si zuby. V prípade, že to vaša plánovaná operácia vyžaduje budete pred samotnou operáciou prevezený na predoperačnú izbu, kde absolvujete predoperačnú prípravu. Anestéziológ vám zavedie potrebné vstupy do vašich ciev, ktoré potrebujeme kvôli bezpečnému vedeniu anestézie a pooperačnej starostlivosti. Ak ste udelili súhlas, budete mať zavedený aj epidurálny katéter na pooperačnú liečbu bolesti. Po tejto príprave vás prevezieme na operačnú sálu, uvedieme do celkovej anestézie a uskutoční sa samotná operácia.


Čo ma čaká v rámci ERAS programu v pooperačnom období?
Po skončení operácie hneď, ako to váš zdravotný stav dovolí, budete zobudený a odpojený od dýchacieho prístroja. Vo väčšine prípadov sa to uskutoční ešte na operačnej sále. Po operácii budete prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti za účelom pokračovania v skorej pooperačnej liečbe. Po operácii pľúc budete mať zavedené drény do hrudníka. Pri operácii pažeráka budete mať ešte navyše drén z brucha, sondu do nosa, sondu do tenkého čreva, cez ktorú vám bude podávaná výživa.
Pooperačné obdobie je zamerané na liečbu bolesti a intenzívnu rehabilitáciu. Budeme sa usilovať v spolupráci s vami, aby ste sa čo najrýchlejšie postavili z postele na nohy. Najčastejšou komplikáciou v pooperačnom období býva totiž zápal pľúc, preto takáto skorá rehabilitácia je pre nás prioritou.
Pri nekomplikovanom priebehu operácie pľúc zotrváte na jednotke intenzívnej starostlivosti jeden deň, pri operácii pažeráka je dĺžka hospitalizácie v priemere šesť dní. Po operácii pľúc začnete už dve hodiny po operácii piť tekutiny. Po operácii pažeráka budete všetku potrebnú výživu dostávať vo forme špeciálnych prípravkov do čreva a infúziou do žily. Na šiesty pooperačný deň sa urobí kontrolné vyšetrenie, či sa dobre zhojil váš nový pažerák. Ak áno, tak začnete po malých množstvách popíjať najprv len tekutiny, postupne kašovitú stravu.
Po preložení späť na lôžkové oddelenie Kliniky hrudníkovej chirurgie budete pokračovať v intenzívnej rehabilitácii. Postupné zvyšovanie kondície vám umožní použitie stacionárneho bicykla. V nasledujúcich dňoch sa vám budú postupne vyberať jednotlivé drény a budete sa pripravovať na prepustenie do ambulantnej starostlivosti.
V ideálnom prípade je priemerná dĺžka hospitalizácie pri operáciách pľúc tri dni, pri operáciách pažeráka 10 dní. Ideálny stav je pre nás taký, keď sa u vás nevyskytnú žiadne pooperačné komplikácie. V prípade, že sa nejaké vyskytnú, dĺžka vašej hospitalizácie bude závisieť od ich závažnosti.


Obdobie po prepustení z nemocnice
Po prepustení z nemocnice dostanete prepúšťaciu správu, ktorú do 3 dní odovzdajte vášmu obvodnému lekárovi. Od tohto momentu nastáva obdobie takzvanej rekonvalescencie. Je to čas, ktorý sa nedá urýchliť, pričom váš organizmus ho potrebuje na pooperačné zotavenie sa. Buďte preto trpezlivý a tešte sa z každodenných, aj keď možno z vášho pohľadu iba minimálnych zlepšení. Operácia pažeráka, ktorú ste podstúpili, prináša so sebou určité zmeny v stravovaní. Odporúčame vám preto striktne dodržiavať týchto niekoľko zásad zdravotného správania:

  • Jedzte častejšie a po menších množstvách. Nenajedzte sa tesne pred spaním, pretože vo vodorovnej polohe, by ste mohli hneď po najedení pociťovať ťažobu a návrat jedla smerom do úst.
  • Pokračujte ešte v popíjaní nutričných doplnkov s vyšším obsahom bielkovín, ktoré vám predpíše obvodný lekár. Ak ich netolerujete, vašu stravu možno obohatiť bielkovinovým prípravkom Resource complete, ktorý je chuťovo neutrálny a môžete ho primiešať do jedla.
  • Usilujte sa byť fyzicky aktívny. Pravidelná fyzická aktivita je totiž potrebná, aby sa energia, ktorú prijímate vo forme stravy, zabudovala do vašich svalov. Skúšajte si preto hneď po prepustení z nemocnice robiť na každý deň plán fyzickej aktivity, najlepšie vo forme prechádzok, ktoré postupne predlžujte. Ak pociťujete, že vykonávate istú námahu, je to dobré znamenie. No ale ak vám však váš organizmus bude signalizovať vyčerpanosť, doprajte mu aj oddych.
  • Sledujte svoju hmotnosť v týždenných intervaloch.
  • Ak pretrvávajú vaše problémy so zažívaním v podobe opakovaných hnačiek, nafúknutého brucha, chudnutia, konzultujte tento váš stav s rajónnym gastroenterológom, ktorý dokáže diagnostikovať prípadné zmeny v podobe bakteriálneho osídlenia alebo nedostatočnej tvorby enzýmov podžalúdkovej žľazy a následne vám naordinuje adekvétnu liečbu.

Za 7-10 dní po prepustení z nemocnice prídete na kontrolu na ambulanciu Kliniky hrudníkovej chirurgie. Pravdepodobne už bude k dispozícii aj definitívny výsledok z histológie a v prípade, že išlo o zhubný nádor pažeráka, bude vám odporučené onkologické vyšetrenie vo vašom rajóne. Onkológ sa na základe výsledku rozhodne, či budete ešte potrebovať ďalšiu onkologickú liečbu v podobe chemoterapie a rádioterapie.
Nezabúdajte, že pocity únavy a celkovej slabosti sú po takejto veľkej operácii normálne. Obnovenie fyzických síl bežne trvá 3-6 mesiacov, preto si medzi jednotlivými činnosťami vždy doprajte aj oddych.

(Návrat na začiatok stránky)

Hospitalizácia na našej klinike

 

Príjem
Na hospitalizáciu na našu kliniku je pacient odosielaný príslušným odborným lekárom, lekárom prvého kontaktu, alebo je preložený z iného oddelenia, alebo nemocnice. Ak pacient prichádza z domu, prihlási sa v našej vyšetrovni priamo na klinike. Sestra vypíše príjmový list, s ktorým sa pacient (alebo jeho príbuzní, pokiaľ má pacient problémy s mobilitou) prihlási v prijímacej kancelárii.
Pacient sa vráti na vyšetrovňu, kde sestra splní ordinácie lekára: napr. vykoná odber krvi, moču, premeria tlak, pulz, telesnú teplotu, zistí výšku a váhu. Sestra zaznamenáva všetky zmeny na pokožke (odierky, dekubity, ulkusy), zmeny vo vylučovaní (únik moča a stolice), zmeny mobility (používanie oporných pomôcok) a stupeň sebestačnosti pri denných aktivitách.
Prijatý pacient je hneď v úvode hospitalizácie oboznámený so svojimi právami a povinnosťami, čo písomne potvrdí. Ďalej ho sestra oboznámi o možnosti odložiť si cennosti do trezoru, s priestorovým rozložením kliniky (jedáleň, hygienické zariadenia).
Sestra pacienta zavedie na izbu, kde ho predstaví spolupacientom.
Nakoľko na našej klinike je aj viacero nesebestačných či dezorientovaných pacientov, od každého pacienta paušálne odoberáme všetky jeho lieky, ktoré sestra označí príslušnou menovkou a uloží ich do skrinky na vyšetrovni k ostatným liekom. Počas hospitalizácie bude pacient dostávať lieky podľa ordinácie ošetrujúceho lekára, ktoré môžu byť iné, aké užíval doposiaľ. S akýmikoľvek nejasnosťami v tejto oblasti sa môže obrátiť na sestru alebo ošetrujúceho lekára.
Následne sa pacienta ujme ošetrujúci lekár, ktorý ho klinicky vyšetrí, odoberie potrebnú anamnézu a poučí ho o predbežnom pláne a cieli pobytu na klinike.
U nesebestačných a dezorientovaných pacientov, od ktorých nie je možné získať potrebné údaje, prosíme rodinných príslušníkov či sprievodcov o zotrvanie na klinike, pokiaľ sa pacienta neujme ošetrujúci lekár.
Ak pacient potrebuje vystaviť potvrdenie o práceneschopnosti, alebo lístok na peňažné dávky, obráti sa na vedúcu sestru kliniky, ktorá zabezpečí podpis týchto dokumentov ošetrujúcim lekárom.
Čo je potrebné priniesť si sebou:

  • kompletnú zdravotnú dokumentáciu vrátane výsledkov vyšetrení
  • občiansky preukaz
  • kartu poistenca
  • ZŤP preukaz, rozhodnutie o priznaní kompenzačných dávok
  • lieky užívané pred prijatím
  • hygienické potreby, pre inkontinentných plienky, kozmetiku na ošetrovanie pokožky, aby sa predišlo vzniku preležanín

Za cennosti, ktoré si prinesiete z domu (mobilný telefón, rádioprijímač, TV, šperky, väčšie množstvo peňazí, vkladné knižky a pod.) neberieme zodpovednosť.

Prepustenie
O prepustení pacienta rozhodne primár alebo prednosta kliniky, alebo službukonajúci lekár. Dátum prepustenia bude pacientovi oznámený s dostatočným časovým odstupom. Pre zabezpečenie pacientovho odchodu potrebujeme nasledovné informácie:

  • odvoz si zabezpečí pacient sám
  • o odvoz pacient požiada zdravotnícke zariadenie

Pred odchodom dostane pacient lekársku prepúšťaciu správu, ošetrovateľskú prepúšťaciu správu a lieky na 3 dni. Po prepustení sa bude hlásiť u svojho obvodného lekára, ktorý mu predpíše lieky na ďalšie dni. Ak po prepustení bude pacient odkázaný na ošetrovateľskú starostlivosť, skontaktujeme ho pred prepustením s agentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) v mieste jeho bydliska.

(Návrat na začiatok stránky)

Predoperačné vyšetrenia

 

Všetky typy operácií si vyžadujú interné predoperačné vyšetrenie a anesteziologické predoperačné vyšetrenie.
Každá operácia má okrem svojich špecifických rizík aj riziká súvisiace so samotnou anestéziou, ktoré je nevyhnutné pre operáciou minimalizovať. Internista i anesteziológ na podklade fyzikálneho vyšetrenia a výsledkov laboratórnych vyšetrení, prípadne vyšetrení špecifických pre operáciu, ktorú má pacient podstúpiť, posúdia, či je možné operáciu bezpečne vykonať a s akým rizikom s ohľadom na celkový stav pacienta. Taktiež rozhodnú o potrebe doplňujúcich vyšetrení a po konzultácii s chirurgom o najvhodnejšom type anestézie (celková, spinálna, epidurálna, lokálna).


Počítačová tomografia (CT)
Počítačová tomografia je vlastne röntgenové vyšetrenie, pri ktorom vďaka usporiadaniu zdrojov a snímačov RTG žiarenia v kruhu alebo špirále a počítačovému spracovaniu obrazu sa získa výstup v podobe priečnych rezov vyšetrovanou časťou tela s vysokým rozlíšením. Najkvalitnejší obraz sa získa s použitím intravenózne aplikovanej kontrastnej látky.
Vyšetrenie umožňuje pomerne presne nielen diagnostikovať podozrivý tieň, ale i určiť jeho vzťah k hlavným štruktúram pľúcnej stopky, k hrudnej stene, posúdiť prítomnosť uzlinového syndrómu a na základe uvedeného posúdiť operabilitu, teda radikálnu odstrániteľnosť tumoru a potrebný rozsah operácie.
Na CT tiež presne vidieť difúzne či lokalizované zmeny v pľúcnom parenchýme a na ich základe sa rozhoduje o vhodnosti a spôsobe pľúcnej biopsie. Ozrejmuje veľkosť a vzťah k okolitým orgánom v prípade nádorov mediastína, prítomnosť a rozsah napríklad závažného zúženia priedušnice, prípadne jej stlačenie zvonka zväčšenou štítnou žľazou alebo tumorom. Výrazne napomáha rozhodnúť o najvhodnejšom operačnom prístupe a o celej stratégii chirurgického zásahu.
Ak je pacient odosielaní na našu kliniku na konziliárne vyšetrenie alebo už ide na operáciu, je veľmi dôležité, aby mať k dispozícii výsledok CT vyšetrenia – a to nielen jeho popis, ale i samotné skeny, resp. napálené CD.


Bronchoskopia
Ide o endoskopické vyšetrenie dýchacích ciest väčšinou pomocou pomerne tenkého flexibilného, t.j. ohybného prístroja s optickými vláknami pre svetlo a obraz a pracovným kanálom. Umožňuje priame prezretie celého prieduškového a priedušničkového stromu až do úrovne tzv. subsegmentálnych bronchov, odber materiálu na cytologické alebo histologické vyšetrenie kefkou alebo klieštikmi, a do veľkej miery spolu s CT vyšetrením pri pľúcnych nádoroch jeho výsledok rozhoduje o potrebnom rozsahu plánovanej operácie. Má veľký význam pri operáciách na priedušnici, hlavne počas jej resekčných operácií a v pooperačnom sledovaní. Pred operáciou zúženej priedušnice je však potrebná opatrnosť, pretože pri snahe dostať sa za zúženie môže mechanicky podráždená sliznica priedušnice opuchnúť a spôsobiť tak dramatické zhoršenie dýchania až dusenie.

Funkčné vyšetrenie pľúc
Pred každou, najmä však anatomickou, resekciou pľúc (napríklad pre nádorové ochorenia) je nevyhnutné vedieť, akú rozsiahlu resekciu možno vykonať bezpečne, t.j. či by predpokladaná kapacita pľúc podanej operácii bola pre pacienta dostatočná. Spirometrické vyšetrenie teda umožňuje na základe rôznych parametrov (VC, FEV1, DLCO a ďalších) stanoviť, akú veľkú resekciu by mal pacient zvládnuť. Anatomická resekcia pľúc však predstavuje i záťaž pre srdce, a preto je potrebné spirometriu doplniť ergometriou, t.j. záťažovým vyšetrením a niekedy i echokardiografiou. V hraničných prípadoch, aby bolo možné presne odlíšiť nefunkčné časti pľúc od funkčných, a tak presnejšie stanoviť predpokladanú pooperačnú pľúcnu kapacitu, resp. maximálny možný operačný výkon, vykonáva sa u pacienta ventilačno-perfúzna gamagrafia pľúc.

(Návrat na začiatok stránky)

Anestézia

 

Anestézia v hrudníkovej chirurgii je z viacerých dôvodov veľmi náročná. Napríklad operácie pľúc i všetky torakoskopické operácie si vyžadujú jednostrannú pľúcnu ventiláciu, čo znamená, že počas operácie dýcha pacient len jednou stranou pľúc. Operovaná strana pľúc tak ostáva nevzdušná, vďaka čomu má chirurg omnoho pohodlnejší a bezpečnejší prístup k štruktúram pľúcnej stopky. Okrem jednostrannej pľúcnej ventilácie sa využívajú i rôzne iné špeciálne spôsoby, ako napr. vysokofrekvenčná trysková ventiláciá a ventiláciá pomocou laryngeálnej masky pri operáciách priedušnice. Dnes si už vieme náročné torakochirurgické operácie bez týchto špeciálnych techník predstaviť len veľmi ťažko. Hrudníkovú chirurgiu ako takú však ani nie je možné oddeľovať od takto špeciálnej anestézie, bez ktorej sa v celom perioperačnom období nezaobíde, či už ide o pooperačnú liečbu bolesti, pooperačnú podporu dýchania či riadené dýchanie, alebo podporu cirkulácie.
Bezprostredne pred operáciou v závislosti od toho, aký spôsob anestézie bude pacientovi podaný, dostane tzv. premedikáciu, čo sú lieky v tabletkovej alebo injekčnej forme určené na zníženie predoperačného stresu a navodenie ospalosti. Potom pacienta ošetrovateľ alebo anestetická sestra uložia na operačný stôl, kde mu bude zavedená kanyla do žily na podávanie liekov a podľa potreby aj tenká kanyla do tepny v oblasti zápästia (na monitorovanie krvného tlaku a napr. okysličenia krvi), v prípade väčších výkonov aj centrálny venózny katéter do veľkých žíl na krku či pod kľúčnou kosťou (na podávanie väčšieho množstva tekutín, sledovanie tlaku vo veľkých žilách pred srdcom). Taktiež mu anesteziológ podľa potreby zavedie epidurálny katéter alebo v prípade, že pacient podstúpi operáciu v spinálnej anestézii, podá mu podobnou cestou anestetikum do subdurálneho priestoru. Ak bude pacient operovaný v celkovej anestézii, nasleduje podanie moderných anestetík a väčšinou i liekov na uvoľnenie svalov do žily a intubácia. Ide o zavedenie orotracheálnej kanyly cez ústa pod hlasivky do priedušnice, kde sa utesní balónikom a ďalej počas operácie namiesto pacienta dýcha prístroj, tzv. ventilátor. Zmes plynov, ktoré počas operácie dýchate, anesteziológ podľa potreby môže upravovať a pridávať do nej i tzv. inhalačné anestetiká. Počas anestézie sú monitorované všetky pacientove životné funkcie a hĺbka anestézie sa udržiava na potrebnej úrovni i v spolupráci s chirurgami. Pri operáciách v pohrudničnej dutine sa používa tzv. dvojlumenová intubačná kanyla, ktorej koniec je vlastne až v hlavnej prieduške neoperovanej strany a ktorá umožní jednostrannú pľúcnu ventiláciu spomínanú vyššie.
Bezprostredne po operácii, po zašití operačnej rany sa pacient prebudí a anesteziológ odstráni z dýchacích ciest kanylu. Následne bude prevezený na pooperačnú jednotku intenzívnej starostlivosti, kde pod dohľadom monitorovacích prístrojov, anesteziológa, chirurga a anestetických sestier strávi rôzne dlhý čas v závislosti od toho, aký výkon podstúpil a aký mala operácia priebeh. Napr. po nekomplikovaných pľúcnych resekciách ide o jeden deň, po menej závažných a kratšie trvajúcich výkonoch (operácia hernie, mediastinoskopia a pod.) väčšinou o dve hodiny. Samozrejme, o všetkom rozhoduje stav pacienta, výskyt komplikácií pri či po operácii a potreba intenzívneho sledovania životných funkcií. Niekedy po veľmi náročných a dlhšie trvajúcich výkonoch (obtiažne resekcie pľúc, operácie pažeráka s jeho náhradou...) alebo u pacientov so závažnými vedľajšími ochoreniami prichádza pacient na oddelenie intenzívnej starostlivosti ešte uspaný a prebúdzanie trvá v závislosti od jeho stavu i niekoľko hodín až dní. Ak je jeho stav už stabilizovaný a vyhovujúci, je preložený späť na chirurgickú kliniku.
V hrudníkovej chirurgii je viac ako v iných chirurgických oboroch zjavná vzájomná závislosť chirurga a anesteziológa, a i preto sa oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny okrem liečby ťažkých pľúcnych ochorení špecializuje na veľmi náročnú intenzívnu pooperačnú starostlivosť o hrudnochirurgického pacienta

(Návrat na začiatok stránky)

Pooperačná starostlivosť

 

Každá operácia predstavuje invazívny zásah do organizmu pacienta, ktorý sa s tzv. operačnou traumou vyrovnáva vďaka prirodzeným obranným a hojivým mechanizmom. Cieľom chirurga je predoperačnou prípravou, operačnou technikou i pooperačnou starostlivosťou pre takéto reparačné procesy zachovať čo najlepšie podmienky. Pooperačnou starostlivosťou o pacienta má predchádzať možným pooperačným komplikáciám, ako napríklad tromboembolickej chorobe (tvorba zrazenín hlavne v žilách dolných končatín a ich následné uvoľnenie do krvného riečiska so zachytením najčastejšie v pľúcnych tepnách) podávaním antikoagulancií a bandážovaním nôh a predkolení, pooperačnému zápalu pľúc a iným infekciám preventívnym podávaním antibiotík, správnou rehabilitáciou a dostatočnou analgéziou a podobne.
Ak pacient podstúpi operáciu pľúc alebo pohrudničnej dutiny, niekoľko dní je potrebné odvádzať vzduch, krv a zápalovú či inú tekutinu prostredníctvom hrudných drénov. Sú to rôzne hrubé plastové hadičky, dočasne prichytené ku koži stehmi, s jedným koncom v pohrudničnej dutine a druhým napojeným na tzv. odsávací set, čo je zariadenie s jednosmerným vodným ventilom, reguláciou podtlaku a zbernou nádobou. Čas, kedy budú hrudné drény odstránené, závisí od charakteru a množstva vytekajúcej tekutiny, od nálezu na rtg snímke a rozhoduje o ňom operatér alebo ošetrujúci lekár. Niekedy je nutné ponechať drény dlhšiu dobu, vtedy kvôli lepšej pohyblivosti pacienta sa používa zberné vrecko a tzv. valvulu, čo je plastový jednocestný ventil medzi drénmi a vreckom. Okrem hrudných drénov využívame i tenšie, tzv. Redonove drény s podtlakovými fľašami, alebo mäkké silikónové drény s odsávaním i bez neho a to nielen v hrudníkovej, ale i všeobecnej chirurgii. Pri niektorých vážnych hnisavých ochoreniach využívame i tzv. preplachovú drenáž dutín a tiež tzv. sŕkavý drén, pri ktorom sa do drénovaného priestoru privádzajú rôzne dezinfekčné roztoky na lokálnu liečbu infekcie.

DRENY
hrudné drény v pravostrannej pohrudničnej dutine

Veľmi cenné informácie o pacientovom stave po operácii pohrudničnej dutiny, pľúc a medzihrudia prináša röntgenová snímka hrudníka, takže v závislosti od zdravotného stavu pacienta sa priebežne robí niekoľko snímok, posledná väčšinou po odstránení hrudných drénov.
Veľmi dôležitá je po operácii liečba bolesti. Napriek tomu, že množstvo hrudníkových operácií sa dá uskutočniť aj minimálne invazívnym prístupom, napr. torakoskopicky, veľké operácie (anatomické resekcie pľúc, odstraňovanie mediastinálnych nádorov) si vyžadujú rozsiahly prístup (torakotómia, sternotómia), a preto bývajú pomerne bolestivé. Pokiaľ to okolnosti a stav pacienta dovoľujú, odporúča sa predoperačné zavedenie epidurálneho katétra (EK). Ide o tenkú, mäkkú a ohybnú hadičku zavedenú anesteziológom v lokálnom znecitlivení ešte pred operáciou pomedzi tŕňové výbežky stavcov do epidurálneho priestoru, t.j. k vaku, v ktorom je uložená miecha. Do EK je možné podávať silné analgetiká v dávkach, ktoré sú maximál

(Návrat na začiatok stránky)
späť