Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Klinika hrudníkovej chirurgie SZU a UNB

Nemocnica Ružinov
Ružinovská 6
826 06 Bratislava
2. poschodie
khch@unb.sk

Tel.: +421-(0)2-48 234 105 - prednosta kliniky
+421-(0)2-48 234 321 - sekretariát
+421-(0)2-48 234 408 - primár
+421-(0)2-43 292 433 - vedúca sestra
+421-(0)2-48 234 384 - lekárska izba
+421-(0)2-48 234 205 - stanovište sestier a izba sestier
+421-(0)2-48 234 238 - oddelenie - ošetrovňa
+421-(0)2-48 234 508 - ambulancia

Informácie pre pacientov

Nasledujúce stránky majú ambíciu informovať Vás o pobyte na našej klinike, o Vašom ochorení a jeho liečbe, o priebehu prípravy na operáciu, samotnej operácii a o tom, čo po operácii nasleduje. V žiadnom prípade však nenahradia osobný rozhovor s Vaším ošetrujúcim lekárom a operatérom, len Vám majú v prípade Vášho záujmu poskytnúť aspoň základnú informáciu. 

 

Ochorenia a ich chirurgická liečba

Nádory pľúc

Pľúcne nádory často nemajú žiadne príznaky a väčšinou sa prejavia až v neskorších štádiách. To je príčinou smutnej skutočnosti, že v prípade pľúcneho karcinómu je radikálna operácia, pri ktorej sa dá odstrániť všetko nádorové tkanivo, možná len u 10 - 11% pacientov. Nie všetky pľúcne tumory však musia byť zhubné, a v niektorých prípadoch sa zistí, že nejde o nádor, až keď ho po odstránení vyšetrí patológ. Napríklad, chondrohamartómy sú pomaly rastúce nezhubné nádorčeky, ktoré možno odstrániť tzv .enukleáciou - „vylúpnutím“. Počítačová tomografia, nech je akokoľvek presná, informuje len o prítomnosti patologického ložiska či tieňa, nie o jeho zložení. Ani bronchoskopickým vyšetrením alebo punkciou ložiska špeciálnou ihlou pod CT kontrolou sa nemusí stopercentne verifikovať nádor. Niekedy ako nádory alebo metastázy do pľúc môžu imponovať zápalové ochorenia (sarkoidóza, TBC, aspergilómy...) a predoperačnými vyšetreniami sa nemusí dokázať ich dignita, t.j. či ide o zhubné nádorové ochorenie alebo nie. Zhubné nádory pľúc vychádzajú buď primárne z pľúcneho tkaniva – vtedy sa hovorí o primárnom pľúcnom karcinóme, alebo sa do pľúc dostali sekundárne krvným obehom – ak ide o metastázy.

Pľúcny karcinóm

Za dokázané príčiny pľúcneho karcinómu sa pokladajú predovšetkým aktívne i pasívne fajčenie, kombinácia fajčenia a alkoholu, expozícia faktorom prostredia (žiarenie, radón, azbest, urán...). Predpokladá sa tiež vplyv veku, pohlavia, rasy, obezity a mnohé ďalšie príčiny. Ako už bolo spomenuté, príznaky sa objavujú neskoro a môžu byť nešpecifické, napríklad dlhšie trvajúci suchý kašeľ, opakované zápaly pľúc, bolesti na hrudníku, zadýchavanie, chudnutie. Závažným príznakom je vykašliavanie krvi, môže ním byť i dlhotrvajúce zachrípnutie spôsobené obrnou hlasivky, a tiež tzv. paličkovatenie prstov. Röntgenová snímka pľúc patrí k základným vyšetreniam, ktoré pri podozrivom náleze môže priviesť lekára k ďalším vyšetreniam a diagnóze pľúcneho nádoru. Často sa tak stane pri preventívnej prehliadke alebo pri vyšetrení pred inou operáciou viac-menej náhodou.

Pľúcny karcinóm podľa jeho histologického zloženia i biologického správania môže byť nemalobunkový (non-small-cell lung cancer, NSCLC) alebo malobunkový (small-cell lung cancer, SCLC). Rozhodujúce pre stratégiu liečby oboch typov je štádium ochorenia, ktoré závisí od vlastností samotného tumoru, prítomnosti a umiestnenia postihnutých lymfatických uzlín a prítomnosti metastáz. Chirurgická liečba je len dôležitou súčasťou onkologickej liečby a preto je nevyhnutná spolupráca medzi chirurgami a onkológmi v stanovení ideálneho postupu pre konkrétneho pacienta.

Malobunkový karcinóm

Malobunkový karcinóm je jedným z najagresívnejších zhubných ochorení a operačne sa lieči len veľmi zriedkavo, v najvčasnejších štádiach a za ďalších presne definovaných podmienok.

Nemalobunkový karcinóm

Nemalobunkový karcinóm má viacero histologických podtypov (epidermoidný, adenokarcinóm, bronchioloalveolárny karcinóm atď.). Na základe veľkého počtu štúdií hodnotiacich prežívanie pacientov s konkrétnym štádiom ochorenia pri konkrétnom spôsobe a poradí liečby (operácia, chemoterapia, rádioterapia) bolo možné formulovať racionálne princípy terapie karcinómu pľúc. Radikálne odstránenie zhubného nádoru pľúc sa pokladá všeobecne za možné do štádia IIIA, v štádiu IIIB už všeobecne radikálne odstránenie možné nie je. Štádium ochorenia sa určuje zobrazovacími vyšetreniami (CT, bronchoskopia), niekedy však o operabilite rozhodne až invazívny výkon, pri ktorom sa v celkovej anestézii odoberajú uzliny z medzihrudia – mediastinoskopia. Ak je nádor v čase jeho diagnostikovania operabilný, po potrebnej predoperačnej príprave sa vykoná operáciu – anatomická pľúcna resekcia, čo v závislosti od uloženia nádoru môže byť lobektómia (odstránenie laloka), pulmonektómia (odstránenie celej jednej strany pľúc) alebo na pravej strane tiež bilobektómia (odstránenie dvoch lalokov - najčastejšie dolného a stredného).
 

Lymfatické uzliny v mediastine
dôležité v určovaní štádia ochorenia
 

Hoci anatomické resekcie pľúc je možné vo včasnom štádiu vykonať i torakoskopicky, v prípade pľúcneho karcinómu na túto tému stále prebieha diskusia, hlavne kvôli nutnosti odstraňovať spolu s nádorom i postihnuté uzliny. Štandardným a overeným operačným prístupom je torakotómia.
 

Po úspešnej operácii nasleduje tzv. adjuvantná liečba. Ide o cielenú chemoterapiu väčšinou v troch alebo viacerých cykloch, ktorú vedie klinický onkológ. Avšak v najvčasnejších štádiách pľúcneho karcinómu, ak bola operácia radikálna, je potrebné len sledovanie pod jeho dohľadom. Ak po zhodnotení všetkých nevyhnutných vyšetrení sa nádor nepokladá v čase jeho zistenia za operabilný pre jeho lokálne vlastnosti, onkológ zaháji tzv. neoadjuvantnú liečbu, od ktorej sa očakáva zmenšenie nádoru a postihnutých uzlín v mediastíne. V prípade úspechu overenom zopakovaním potrebných vyšetrení podstúpi pacient operáciu po takejto zahajovacej liečbe. Pri nedostatočnom ústupe pokračuje onkologická liečba.
Niekedy môže byť nádor radikálne odstrániteľný technicky, ale nie biologicky, pretože sa už objavili metastázy. Ak ide len o jedno (solitárne) ložisko napríklad v mozgu, po neurochirurgickom odstránení takéhoto ložiska sa vykoná radikálna pľúcna operácia.
Zvláštnu skupinu pľúcnych nádorov tvorí karcinoid, buď typický alebo atypický. Väčšinou rastie endobronchiálne, t.j. v prieduškách, čo môže byť príčinou jeho prejavov – čiastočné upchatie priedušky napr. spôsobí zápal pľúc za prekážkou. Niekedy má príznaky podobné bronchiálnej astme. Lieči sa podobne ako pľúcny karcinóm anatomickou resekciou, ktorá je v prípade typického karcinoidu dostačujúca. V prípade atypického karcinoidu, ktorý môže metastazovať, je však nutná onkologická liečba.
Do pľúc, ktorými v priebehu niekoľkých minút pretečie celý objem krvi, často krvnou cestou metastazujú nádory iných orgánov, napríklad obličiek, tráviaceho traktu, semenníkov, kostí či svalov, prsníka, vaječníkov atď. Chirurgická liečba má zmysel pri obmedzenom počte metastáz (5 - 6 jednostranne) a radikálnom odstránení pôvodného nádoru. Vykonávame tzv. klinovité resekcie pľúc pomocou mechanických ušívateľov cestou torakotómie, často obojstranne, a to počas jednej alebo dvoch celkových anestézií s odstupom niekoľkých týždňov.
Dĺžka pobytu v nemocnici pri operácii pre pľúcny karcinóm je rôzna i vzhľadom na potrebu dôkladnej predoperačnej prípravy a mení sa i podľa rozsahu resekcie, dĺžky potreby intenzívneho monitorovania a starostlivosti, pooperačného priebehu. Pobyt na chirurgii po nekomplikovaných operáciách v podstate určuje nutnosť ponechania hrudných drénov, čo predstavuje 5 - 10 dní.

Akrálna hyperhidróza

Akrálna hyperhidróza označuje zvýšené potenie najmä rúk a nôh. Pacienti majú pri strese alebo neustále vlhké a studené dlane alebo celé ruky, čo vnímajú ako nepríjemnú skutočnosť najmä v bežnom spoločenskom kontakte. Okrem toho sa môžu nadmerne potiť i pod pazuchami, na chrbáte a zadku. V koži ľudí existujú dva druhy potných žliaz – tzv. ekrinné a apokrinné. Ekrinné žľazy sú takmer na celom povrchu tela, kým apokrinné na niektorých špecifických miestach (podpazušie, ohanbie). Na riadení ich činnosti sa významne podieľa vegetatívny nervový systém (sympatikus a parasympatikus). Pre termoreguláciu a tvorbu potu sú dôležité ekrinné žľazy, ktoré prevažne zásobuje sympatikus. Preto sa zdá byť logické, že ak prerušíme prívod sympatikových vláken k potným žľazám, prestanú produkovať pot. Jednotlivé gangliá (uzlíky) sympatiku zásobujú kožu pásovito, v tzv. segmentoch. Horná končatina je zásobená z 2. - 4. hrudných ganglií (Th2-Th4). Sympatikový povrazec v hrudníku prebieha pod nástennou pohrudnicou v blízkosti stavcov a je dobre prístupný torakoskopicky. V indikovaných prípadoch preto predstavuje torakoskopická hrudná sympatektómia rýchlu, jednoduchú a bezpečnú liečbu akrálnej hyperhidrózy. V podstate sa pri tejto minimálne invazívnej operácii cez dva porty vypreparuje a vytne časť sympatikového povrazca v úrovni Th2-Th4. Niekedy sa vykonáva tzv. selektívna hrudná sympatektómia, pri ktorej sa v tej istej úrovni prerušia len spojky vychádzajúce zo sympatikového povrazca smerom do periférie. Operácia sa vykonáva v jednom sedení, teda počas jednej anestézie, na obidvoch stranách, trvá pomerne krátko a má väčšinou okamžitý efekt – suché a teplé ruky. Veľmi zriedka sa môžu vyskytnúť komplikácie v zmysle tzv. Hornerovho syndrómu (hlavne pokles hornej mihalnice oka a zúženie zreničky), ktorý máva prechodný charakter, a tiež v zmysle tzv. kompenzačnej hyperhidrózy, čo je vlastne zvýšené potenie na iných miestach tela, napríklad na chrbáte a zadku, prípadne na nohách. Často sa však pacienti bez toho, že by si to zvlášť uvedomovali, na týchto miestach potia už pred operáciou. Z uvedených dôvodov sa operatér s pacientom pred výkonom o rizikách a výhodách hrudnej sympatektómie podrobne porozpráva, aby rozhodnutie pacienta vychádzalo z dostatočnej informovanosti. Hospitalizácia pri tomto ochorení trvá väčšinou 48 hodín vrátane prípadných predoperačných vyšetrení.

Spontánny pneumotorax

Za normálnych okolností je každé pľúcne krídlo umiestnené vo svojej pleurálnej dutine a pľúca ostávajú rozvinuté (vyplnené vzduchom) vďaka podtlaku, ktorý sa v pohrudničnej dutine pohybuje od 2 cm do 10 cm vodného stĺpca. Pneumotorax znamená patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, pričom sa stráca fyziologický podtlak a pľúca čiastočne alebo úplne kolabujú, teda spľasnú a neplnia svoju dýchaciu funkciu. Príčiny môžu byť rôzne – úraz, zavádzanie centrálneho venózneho katétra atď. Spontánny pneumotorax však vzniká bez takejto zjavnej udalosti. Vzduch sa do pohrudničnej dutiny môže dostať nielen cez hrudnú stenu, ale i cez „prasknuté“ pľúca. Pri niektorých ochoreniach, napr. pľúcnom emfyzéme, nazývanom aj rozdutie pľúc, môžu prasknúť tzv. buly - tenkostenné mechúriky rôznej veľkosti vyplnené vzduchom. Podobné tenkostenné bulky sa vyskytujú pomerne často aj pri idiopatickom spontánnom pneumotoraxe, najmä v pľúcnom hrote u mladých, štíhlych mužov. Keď takáto „bublina“ praskne, do pohrudničnej dutiny sa následkom prirodzeného podtlaku nasaje vdychovaný vzduch a následne spľasnú „prederavené“ pľúca. Idiopatickým sa takýto pneumotorax nazýva preto, že príčinu opísaných zmien vlastne nie je známa.
Liečba spočíva v zavedení hrudného drénu, cez ktorý sa nahromadený vzduch odsaje. Drén sa zavádza v lokálnom znecitlivení pomedzi rebrá, fixuje sa ku koži stehom a napojí na odsávací set. Kontrolná röntgenová snímka nám povie, či sú pľúca správne rozvinuté a ako je umiestnený drén. Vo väčšine prípadov po niekoľkých hodinách aktívneho odsávania, ak nie sú prítomné známky bronchopleurálnej fistuly (pretrvávanie nasávania vzduchu do pohrudničnej dutiny), sa na 24 hodín drén vzduchotesne uzatvorí, aby sa otestovalo, či pľúca vydržia rozvinuté. Po ďalšej röntgenovej kontrole a pri rozvinutých pľúcach sa môže drén odstrániť, čo je pomerne jednoduchý zákrok, a po niekoľkých hodinách a ďalšej snímke pacienta prepúšťame do ambulantnej liečby. V ideálnom prípade tak trvá hospitalizácia pri takomto postupe približne 3 dni.
Inak sa však postupuje, ak sa pneumotorax vyskytol prvýkrát a inak v prípade jeho recidívy, či už sa objavil opäť na tej istej alebo na opačnej strane pľúc. Podobný postup platí aj v prípade, že pretrváva fistula (viď vyššie). Pri recidíve pneumotoraxu je potrebná torakoskopická (VATS) operácia. Pri nej sa v celkovej anestézii cez malé rany a s pomocou endoskopických inštrumentov a kamery odstráni zmenená časť pľúc a zároveň sa zlúpe z hrudnej steny časť tenkej blanky, ktorá ju pokrýva – pohrudnice. Cieľom operácie je odstrániť „deravú“ časť pľúc a zabezpečiť vznik zrastov pľúc s hrudnou stenou. Vďaka tomu i v prípade, že by na pľúcach v budúcnosti opäť vytvorili opísané zmeny (ich kauzálnu liečbu zatiaľ nepoznáme), pevná plošná jazva medzi pľúcami a hrudnou stenou zabráni kolapsu pľúcneho krídla.
Pooperačne ponechávame hrudné drény podľa prítomnosti fistuly a podľa veľkosti produkcie, väčšinou
4 - 6 dní. Celkovo tak hospitalizácia pri takomto riešení trvá približne týždeň.
 

Pneumotorax vľavo

 

Tenkostenné buly v pľúcnom hrote a ich resekcia endostaplerom


Resekcia pľúcneho hrotu pomocou endoskopického staplera


Zahájenie pleurektómie
 

 

 
 

Operačné prístupy

Na klinike sa používa v závislosti od danej operácie niekoľko rôznych prístupov, či už otvorených alebo endoskopických (tzv. minimálne invazívnych). Vždy je snaha zvoliť taký spôsob, ktorý je pre pacienta čo najšetrnejší a zároveň bezpečný na vykonanie potrebnej operácie. 

Torakotómia

Torakotómia znamená otvorenie jednej strany hrudníka prerušením svalov medzi dvomi susediacimi rebrami takmer v celej dĺžke rebier a oddialením týchto dvoch rebier pomocou rozvierača, čo umožní priamy kontakt rúk chirurga s operovanou časťou tela, či už sú to pľúca v pohrudničnej dutine alebo pažerák, priedušnica a rôzne nádory v medzihrudí.
Existuje niekoľko spôsobov torakotómií, najčastejšie sa používa tzv. pozdĺžna svaly šetriaca torakotómia, pri ktorej 10 - 15 cm rez prebieha pozdĺžne popred predný okraj širokého chrbtového svalu. Nazýva sa svaly šetriacou preto, lebo sa pri nej okrem medzirebrových nepretínajú žiadne iné svaly, len sa odsúvajú alebo rozvlákňujú. Niekedy však na to, aby sa operatér dostal k niektorým menej prístupným miestam, musí použiť tzv. posterolaterálnu torakotómiu, pri ktorej časť svalov hrudníka aj pretína. Využíva sa najmä pri operáciách pažeráka, priedušnice, pri dekortikáciách, obtiažnych resekciách pľúc a podobne. Operatér vždy dôsledne zváži použitý prístup. Rozdelené rebrá sa vždy na konci operácie k sebe pritiahnu pevnou vstrebateľnou niťou a časom pevne zrastú.
 

Posterolaterálna torakotómia,
použitie rozvierača na roztiahnutie rebier

Sternotómia 

Ide najčastejšie o čiastočné pozdĺžne preťatie sterna - hrudnej kosti (parciálna longitudinálna sternotómia). Rez prechádza v strednej čiare smerom nadol od jugulárnej jamky a používa sa najmä pri operáciách medzihrudia, napríklad pri odstraňovaní nádorov, zväčšenej štítnej žľazy, týmusu (napr.pri myasténii), hyperfunkčných prištítnych teliesok, pri rozsiahlejších operáciách zúženej priedušnice, zriedkavo pri operáciách pľúc. Takisto sa používa na oddialenie dvoch častí sterna rozvierač, a na konci operácie sa pevne zošívajú silnou nevstrebateľnou niťou. Vždy je snaha kvôli kozmetickému efektu použiť na zošitie kože tzv. intrademálny steh.
 

Rez pri sternotómii,
pozdĺžne preťatie hrudnej kosti oscilačnou pílkou

Torakoskopia (VATS)

VATS je skratkou pre video assisted thoracic surgery, resp. video assisted thoracoscopy. Patrí medzi minimálne invazívne prístupy, podobne ako laparoskopia. Princípom je operovanie cez malé 0,7 – 1,5 cm rezy s použitím tzv. portov, čo sú plastové alebo kovové rúrky zavedené cez rany a medzirebrie do operovanej pohrudničnej dutiny. Na zobrazenie vnútra pohrudničnej dutiny slúži tzv. optika, čo je šikmo zakončená dlhá rúrka s optickými vláknami pre studené svetlo a pre snímaný obraz, ktorý kamera prenáša zväčšene na monitor. Spolu s rôznymi endoskopickými nástrojmi sa do hrudníka zavádza cez spomínané porty. V podstate každý nástroj používaný pri otvorenej chirurgii má svoj ekvivalent medzi endoskopickými nástrojmi (elektrokoagulácia, harmonický skalpel, argonový lúč, mechanické ušívatele apod.), a paleta torakoskopických operácií je tak veľmi pestrá. Použitie malých rezov obmedzuje operačnú traumu hrudnej steny na minimum a zároveň má výborný kozmetický efekt.
Vemi často sa používa torakoskopia aj na diagnostiku ochorení pohrudničnej dutiny a pľúcneho parenchýmu i mediastina, napríklad pri nahromadení tekutiny, difúznej pneumopatii alebo nádoroch pľúc i medzihrudia. Terapeuticky sa VATS využíva v liečbe pneumotoraxu, empyému hrudníka, nádorových výpotkov, zvýšeného potenia rúk, chronickej bolesti pri nádoroch pankreasu alebo chronickej pankreatitíde, na odstránenie nezhubných nádorov medzihrudia, na odstránenie emfyzematóznych búl (pri ohraničenom rozdutí pľúc) a podobne.
 

optika, veža

Mediastinotómia a mediastinoskopia (V-MSC)

Pri nádorových procesoch v medzihrudí je na stanovenie najvhodnejšieho spôsobu liečby nevyhnutná histologická diagnóza, t.j. diagnóza stanovená zo vzorky odobratej z nádoru. Platí to i v prípade zväčšených uzlín v medzihrudí, ktoré okrem nádorových procesov môžu byť zväčšené i následkom prebiehajúceho nešpecifického či špecifického (TBC) zápalu. Mediastinoskopia a mediastinotómia patria medzi diagnostické operácie, ktoré presnú histologickú diagnózu stanoviť umožňujú.
Mediastinotómia znamená prístup do medzihrudia lôžkom čiastočne vyťatého rebra v blízkosti hrudnej kosti, najčastejšie tretieho. Výhodou tohto prístupu je, že umožňuje získať pre patológa dostatočne veľkú vzorku z tumoru a to bez otvorenia pohrudničnej dutiny, čo znamená, že pacientovi sa väčšinou nemusí zaviesť hrudný drén.
Mediastinoskopia je minimálne invazívny výkon, pri ktorom z malého 3 cm rezu na krku zavádzame popred priedušnicu kovový optický nástroj, cez ktorý endoskopickými inštrumentami možno zrevidovať značnú časť predného mediastina a odobrať vzorky zo zväčšených lymfatických uzlín. Pomerne často sa využíva mediastinoskopia na exaktné určenie štádia pľúcneho karcinómu a tak rozhodnutie o spôsobe a načasovaní liečby (operácia alebo chemoterapia či ožarovanie).
O tom, ktorý z uvedených diagnostických prístupov bude použitý, rozhoduje CT vyšetrenie.
 

rez pri mediastinoskopii (modrá čiara)


Retrokaválna uzlina,
dosiahnuteľná mediastinoskopicky, na CT

Laparoskopia, laparotómia

Laparoskopické operácie podobne ako torakoskopické operácie využívajú malé rezy. Kým sa však v hrudníku dosiahne dostatočný manipulačný priestor odvzdušnením operovanej strany pľúc anesteziológom, do brušnej dutiny je potrebné nafúkať pod určitým malým tlakom plyn, najčastejšie oxid uhličitý, aby sa brušná stena oddialila od orgánov v brušnej dutine. Operácie pre žlčníkové kamene či apendicitídu patria medzi najčastejšie a štandardné výkony vykonávané na našom pracovisku.
Laparotómia znamená otvorený prístup do brušnej dutiny, existuje viacero štandardne používaných typov v závislosti od plánovanej operácie. Takýmto spôsobom napríklad operujeme tenké a hrubé črevo, žalúdok, slezinu, v niektorých prípadoch žlčník, a akútne ochorenia.
 

Ilustratívna schéma laparoskopickej operácie

Niektoré náročné operácie, ako napr. operácie pažeráka pre nádory, si vyžadujú torakotómiu, laparotómiu a rez na krku.

Hospitalizácia

Príjem

Na hospitalizáciu na našu kliniku je pacient odosielaný príslušným odborným lekárom, lekárom prvého kontaktu, alebo je preložený z iného oddelenia, alebo nemocnice. Ak pacient prichádza z domu, prihlási sa v našej vyšetrovni priamo na klinike. Sestra vypíše príjmový list, s ktorým sa pacient (alebo jeho príbuzní, pokiaľ má pacient problémy s mobilitou) prihlási v prijímacej kancelárii.

Pacient sa vráti na vyšetrovňu, kde sestra splní ordinácie lekára: napr. vykoná odber krvi, moču, premeria tlak, pulz, telesnú teplotu, zistí výšku a váhu. Sestra zaznamenáva všetky zmeny na pokožke (odierky, dekubity, ulkusy), zmeny vo vylučovaní (únik moča a stolice), zmeny mobility (používanie oporných pomôcok) a stupeň sebestačnosti pri denných aktivitách.

Prijatý pacient je hneď v úvode hospitalizácie oboznámený so svojimi právami a povinnosťami, čo písomne potvrdí. Ďalej ho sestra oboznámi o možnosti odložiť si cennosti do trezoru, s priestorovým rozložením kliniky (jedáleň, hygienické zariadenia).

Sestra pacienta zavedie na izbu, kde ho predstaví spolupacientom.

Nakoľko na našej klinike je aj viacero nesebestačných či dezorientovaných pacientov, od každého pacienta paušálne odoberáme všetky jeho lieky, ktoré sestra označí príslušnou menovkou a uloží ich do skrinky na vyšetrovni k ostatným liekom. Počas hospitalizácie bude pacient dostávať lieky podľa ordinácie ošetrujúceho lekára, ktoré môžu byť iné, aké užíval doposiaľ. S akýmikoľvek nejasnosťami v tejto oblasti sa môže obrátiť na sestru alebo ošetrujúceho lekára.

Následne sa pacienta ujme ošetrujúci lekár, ktorý ho klinicky vyšetrí, odoberie potrebnú anamnézu a poučí ho o predbežnom pláne a cieli pobytu na klinike.

U nesebestačných a dezorientovaných pacientov, od ktorých nie je možné získať potrebné údaje, prosíme rodinných príslušníkov či sprievodcov o zotrvanie na klinike, pokiaľ sa pacienta neujme ošetrujúci lekár.

Ak pacient potrebuje vystaviť potvrdenie o práceneschopnosti, alebo lístok na peňažné dávky, obráti sa na vedúcu sestru kliniky, ktorá zabezpečí podpis týchto dokumentov ošetrujúcim lekárom.

Čo je potrebné priniesť si sebou:

• kompletnú zdravotnú dokumentáciu vrátane výsledkov vyšetrení
• občiansky preukaz
• kartu poistenca
• ZŤP preukaz, rozhodnutie o priznaní kompenzačných dávok
• lieky užívané pred prijatím
• hygienické potreby, pre inkontinentných plienky, kozmetiku na ošetrovanie pokožky, aby sa predišlo vzniku preležanín

Za cennosti, ktoré si prinesiete z domu (mobilný telefón, rádioprijímač, TV, šperky, väčšie množstvo peňazí, vkladné knižky a pod.) neberieme zodpovednosť.


Prepustenie

O prepustení pacienta rozhodne primár alebo prednosta kliniky, alebo službukonajúci lekár. Dátum prepustenia bude pacientovi oznámený s dostatočným časovým odstupom. Pre zabezpečenie pacientovho odchodu potrebujeme nasledovné informácie:

• odvoz si zabezpečí pacient sám
• o odvoz pacient požiada zdravotnícke zariadenie

Pred odchodom dostane pacient lekársku prepúšťaciu správu, ošetrovateľskú prepúšťaciu správu a lieky na 3 dni. Po prepustení sa bude hlásiť u svojho obvodného lekára, ktorý mu predpíše lieky na ďalšie dni. Ak po prepustení bude pacient odkázaný na ošetrovateľskú starostlivosť, skontaktujeme ho pred prepustením s agentúrou domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) v mieste jeho bydliska.

Predoperačné vyšetrenia

Všetky typy operácií si vyžadujú:

• interné predoperačné vyšetrenie
• anesteziologické predoperačné vyšetrenie

Každá operácia má okrem svojich špecifických rizík aj riziká súvisiace so samotnou anestéziou, ktoré je nevyhnutné pre operáciou minimalizovať. Internista i anesteziológ na podklade fyzikálneho vyšetrenia a výsledkov laboratórnych vyšetrení, prípadne vyšetrení špecifických pre operáciu, ktorú má pacient podstúpiť, posúdia, či je možné operáciu bezpečne vykonať a s akým rizikom s ohľadom na celkový stav pacienta. Taktiež rozhodnú o potrebe doplňujúcich vyšetrení a po konzultácii s chirurgom o najvhodnejšom type anestézie (celková, spinálna, epidurálna, lokálna).

V závislosti od plánovanej operácie:

Počítačová tomografia (CT)

Počítačová tomografia je vlastne röntgenové vyšetrenie, pri ktorom vďaka usporiadaniu zdrojov a snímačov RTG žiarenia v kruhu alebo špirále a počítačovému spracovaniu obrazu sa získa výstup v podobe priečnych rezov vyšetrovanou časťou tela s vysokým rozlíšením. Najkvalitnejší obraz sa získa s použitím intravenózne aplikovanej kontrastnej látky.
Vyšetrenie umožňuje pomerne presne nielen diagnostikovať podozrivý tieň, ale i určiť jeho vzťah k hlavným štruktúram pľúcnej stopky, k hrudnej stene, posúdiť prítomnosť uzlinového syndrómu a na základe uvedeného posúdiť operabilitu, teda radikálnu odstrániteľnosť tumoru a potrebný rozsah operácie.
Na CT tiež presne vidieť difúzne či lokalizované zmeny v pľúcnom parenchýme a na ich základe sa rozhoduje o vhodnosti a spôsobe pľúcnej biopsie. Ozrejmuje veľkosť a vzťah k okolitým orgánom v prípade nádorov mediastína, prítomnosť a rozsah napríklad závažného zúženia priedušnice, prípadne jej stlačenie zvonka zväčšenou štítnou žľazou alebo tumorom. Výrazne napomáha rozhodnúť o najvhodnejšom operačnom prístupe a o celej stratégii chirurgického zásahu.
Ak je pacient odosielaní na našu kliniku na konziliárne vyšetrenie alebo už ide na operáciu, je veľmi dôležité, aby mať k dispozícii výsledok CT vyšetrenia – a to nielen jeho popis, ale i samotné skeny, resp. napálené CD.

Bronchoskopia

Ide o endoskopické vyšetrenie dýchacích ciest väčšinou pomocou pomerne tenkého flexibilného, t.j. ohybného prístroja s optickými vláknami pre svetlo a obraz a pracovným kanálom. Umožňuje priame prezretie celého prieduškového a priedušničkového stromu až do úrovne tzv. subsegmentálnych bronchov, odber materiálu na cytologické alebo histologické vyšetrenie kefkou alebo klieštikmi, a do veľkej miery spolu s CT vyšetrením pri pľúcnych nádoroch jeho výsledok rozhoduje o potrebnom rozsahu plánovanej operácie. Má veľký význam pri operáciách na priedušnici, hlavne počas jej resekčných operácií a v pooperačnom sledovaní. Pred operáciou zúženej priedušnice je však potrebná opatrnosť, pretože pri snahe dostať sa za zúženie môže mechanicky podráždená sliznica priedušnice opuchnúť a spôsobiť tak dramatické zhoršenie dýchania až dusenie.

Funkčné vyšetrenie pľúc

Pred každou, najmä však anatomickou, resekciou pľúc (napríklad pre nádorové ochorenia) je nevyhnutné vedieť, akú rozsiahlu resekciu možno vykonať bezpečne, t.j. či by predpokladaná kapacita pľúc podanej operácii bola pre pacienta dostatočná. Spirometrické vyšetrenie teda umožňuje na základe rôznych parametrov (VC, FEV1, DLCO a ďalších) stanoviť, akú veľkú resekciu by mal pacient zvládnuť. Anatomická resekcia pľúc však predstavuje i záťaž pre srdce, a preto je potrebné spirometriu doplniť ergometriou, t.j. záťažovým vyšetrením a niekedy i echokardiografiou. V hraničných prípadoch, aby bolo možné presne odlíšiť nefunkčné časti pľúc od funkčných, a tak presnejšie stanoviť predpokladanú pooperačnú pľúcnu kapacitu, resp. maximálny možný operačný výkon, vykonáva sa u pacienta ventilačno-perfúzna gamagrafia pľúc.

Anestézia

Anestézia v hrudníkovej chirurgii je z viacerých dôvodov veľmi náročná. Napríklad operácie pľúc i všetky torakoskopické operácie si vyžadujú jednostrannú pľúcnu ventiláciu, čo znamená, že počas operácie dýcha pacient len jednou stranou pľúc. Operovaná strana pľúc tak ostáva nevzdušná, vďaka čomu má chirurg omnoho pohodlnejší a bezpečnejší prístup k štruktúram pľúcnej stopky. Okrem jednostrannej pľúcnej ventilácie sa využívajú i rôzne iné špeciálne spôsoby, ako napr. vysokofrekvenčná trysková ventiláciá a ventiláciá pomocou laryngeálnej masky pri operáciách priedušnice. Dnes si už vieme náročné torakochirurgické operácie bez týchto špeciálnych techník predstaviť len veľmi ťažko. Hrudníkovú chirurgiu ako takú však ani nie je možné oddeľovať od takto špeciálnej anestézie, bez ktorej sa v celom perioperačnom období nezaobíde, či už ide o pooperačnú liečbu bolesti, pooperačnú podporu dýchania či riadené dýchanie, alebo podporu cirkulácie.

Bezprostredne pred operáciou v závislosti od toho, aký spôsob anestézie bude pacientovi podaný, dostane tzv. premedikáciu, čo sú lieky v tabletkovej alebo injekčnej forme určené na zníženie predoperačného stresu a navodenie ospalosti. Potom pacienta ošetrovateľ alebo anestetická sestra uložia na operačný stôl, kde mu bude zavedená kanyla do žily na podávanie liekov a podľa potreby aj tenká kanyla do tepny v oblasti zápästia (na monitorovanie krvného tlaku a napr. okysličenia krvi), v prípade väčších výkonov aj centrálny venózny katéter do veľkých žíl na krku či pod kľúčnou kosťou (na podávanie väčšieho množstva tekutín, sledovanie tlaku vo veľkých žilách pred srdcom). Taktiež mu anesteziológ podľa potreby zavedie epidurálny katéter alebo v prípade, že pacient podstúpi operáciu v spinálnej anestézii, podá mu podobnou cestou anestetikum do subdurálneho priestoru. Ak bude pacient operovaný v celkovej anestézii, nasleduje podanie moderných anestetík a väčšinou i liekov na uvoľnenie svalov do žily a intubácia. Ide o zavedenie orotracheálnej kanyly cez ústa pod hlasivky do priedušnice, kde sa utesní balónikom a ďalej počas operácie namiesto pacienta dýcha prístroj, tzv. ventilátor. Zmes plynov, ktoré počas operácie dýchate, anesteziológ podľa potreby môže upravovať a pridávať do nej i tzv. inhalačné anestetiká. Počas anestézie sú monitorované všetky pacientove životné funkcie a hĺbka anestézie sa udržiava na potrebnej úrovni i v spolupráci s chirurgami. Pri operáciách v pohrudničnej dutine sa používa tzv. dvojlumenová intubačná kanyla, ktorej koniec je vlastne až v hlavnej prieduške neoperovanej strany a ktorá umožní jednostrannú pľúcnu ventiláciu spomínanú vyššie.

Bezprostredne po operácii, po zašití operačnej rany sa pacient prebudí a anesteziológ odstráni z dýchacích ciest kanylu. Následne bude prevezený na pooperačnú jednotku intenzívnej starostlivosti, kde pod dohľadom monitorovacích prístrojov, anesteziológa, chirurga a anestetických sestier strávi rôzne dlhý čas v závislosti od toho, aký výkon podstúpil a aký mala operácia priebeh. Napr. po nekomplikovaných pľúcnych resekciách ide o jeden deň, po menej závažných a kratšie trvajúcich výkonoch (operácia hernie, mediastinoskopia a pod.) väčšinou o dve hodiny. Samozrejme, o všetkom rozhoduje stav pacienta, výskyt komplikácií pri či po operácii a potreba intenzívneho sledovania životných funkcií. Niekedy po veľmi náročných a dlhšie trvajúcich výkonoch (obtiažne resekcie pľúc, operácie pažeráka s jeho náhradou...) alebo u pacientov so závažnými vedľajšími ochoreniami prichádza pacient na oddelenie intenzívnej starostlivosti ešte uspaný a prebúdzanie trvá v závislosti od jeho stavu i niekoľko hodín až dní. Ak je jeho stav už stabilizovaný a vyhovujúci, je preložený späť na chirurgickú kliniku.

V hrudníkovej chirurgii je viac ako v iných chirurgických oboroch zjavná vzájomná závislosť chirurga a anesteziológa, a i preto sa oddelenie anesteziológie a intenzívnej medicíny okrem liečby ťažkých pľúcnych ochorení špecializuje na veľmi náročnú intenzívnu pooperačnú starostlivosť o hrudnochirurgického pacienta.

Pooperačná starostlivosť

Každá operácia predstavuje invazívny zásah do organizmu pacienta, ktorý sa s tzv. operačnou traumou vyrovnáva vďaka prirodzeným obranným a hojivým mechanizmom. Cieľom chirurga je predoperačnou prípravou, operačnou technikou i pooperačnou starostlivosťou pre takéto reparačné procesy zachovať čo najlepšie podmienky. Pooperačnou starostlivosťou o pacienta má predchádzať možným pooperačným komplikáciám, ako napríklad tromboembolickej chorobe (tvorba zrazenín hlavne v žilách dolných končatín a ich následné uvoľnenie do krvného riečiska so zachytením najčastejšie v pľúcnych tepnách) podávaním antikoagulancií a bandážovaním nôh a predkolení, pooperačnému zápalu pľúc a iným infekciám preventívnym podávaním antibiotík, správnou rehabilitáciou a dostatočnou analgéziou a podobne.

Ak pacient podstúpi operáciu pľúc alebo pohrudničnej dutiny, niekoľko dní je potrebné odvádzať vzduch, krv a zápalovú či inú tekutinu prostredníctvom hrudných drénov. Sú to rôzne hrubé plastové hadičky, dočasne prichytené ku koži stehmi, s jedným koncom v pohrudničnej dutine a druhým napojeným na tzv. odsávací set, čo je zariadenie s jednosmerným vodným ventilom, reguláciou podtlaku a zbernou nádobou. Čas, kedy budú hrudné drény odstránené, závisí od charakteru a množstva vytekajúcej tekutiny, od nálezu na rtg snímke a rozhoduje o ňom operatér alebo ošetrujúci lekár. Niekedy je nutné ponechať drény dlhšiu dobu, vtedy kvôli lepšej pohyblivosti pacienta sa používa zberné vrecko a tzv. valvulu, čo je plastový jednocestný ventil medzi drénmi a vreckom. Okrem hrudných drénov využívame i tenšie, tzv. Redonove drény s podtlakovými fľašami, alebo mäkké silikónové drény s odsávaním i bez neho a to nielen v hrudníkovej, ale i všeobecnej chirurgii. Pri niektorých vážnych hnisavých ochoreniach využívame i tzv. preplachovú drenáž dutín a tiež tzv. sŕkavý drén, pri ktorom sa do drénovaného priestoru privádzajú rôzne dezinfekčné roztoky na lokálnu liečbu infekcie. 
 

hrudné drény v pravostrannej pohrudničnej dutine

Veľmi cenné informácie o pacientovom stave po operácii pohrudničnej dutiny, pľúc a medzihrudia prináša röntgenová snímka hrudníka, takže v závislosti od zdravotného stavu pacienta sa priebežne robí niekoľko snímok, posledná väčšinou po odstránení hrudných drénov.

Veľmi dôležitá je po operácii liečba bolesti. Napriek tomu, že množstvo hrudníkových operácií sa dá uskutočniť aj minimálne invazívnym prístupom, napr. torakoskopicky, veľké operácie (anatomické resekcie pľúc, odstraňovanie mediastinálnych nádorov) si vyžadujú rozsiahly prístup (torakotómia, sternotómia), a preto bývajú pomerne bolestivé. Pokiaľ to okolnosti a stav pacienta dovoľujú, odporúča sa predoperačné zavedenie epidurálneho katétra (EK). Ide o tenkú, mäkkú a ohybnú hadičku zavedenú anesteziológom v lokálnom znecitlivení ešte pred operáciou pomedzi tŕňové výbežky stavcov do epidurálneho priestoru, t.j. k vaku, v ktorom je uložená miecha. Do EK je možné podávať silné analgetiká v dávkach, ktoré sú maximálne účinné vďaka presnej aplikácii a zároveň majú minimum celkových nežiadúcich účinkov. O vhodnosti zavedenia a možných komplikáciách, ktorých výskyt je skutočne minimálny, pacienta pred výkonom poučí anesteziológ. Výhodou použitia EK je i možnosť kombinovať rôzne typy liekov proti bolesti a dosiahnuť ich synergistický (navzájom sa zvyšujúci) účinok.

Dostatočná kontrola bolesti pacientovi umožní správne rehabilitovať. Dychovou rehabilitáciou, pred aj po operácii, sa napomáha zlepšeniu mechaniky dýchania napr. zapájaním prídavných dýchacích svalov. Potrebné cviky pacientovi ukážu a vykonajú s nim skúsené rehabilitačné sestry. Pooperačne lepším vykašliavaním sa predchádza stagnácii hlienov v dýchacích cestách a súvisiacim komplikáciám, ako je pooperačný zápal pľúc. Fúkaním proti odporu (fľaša so slamkou, do ktorej robia pacienti bublinky) pomáhate pľúcam, ktoré teraz po pľúcnej resekcii musia vyplniť väčší priestor než pôvodne vypĺňali, aby sa aspoň čiastočne priložili k nástennej pohrudnici (pleure), čím sa minimalizuje zbytková dutina na operovanej strane hrudníka a zlepšuje funkčná kapacita pľúc.

Ak pacient podstúpil pleurodézu pre pneumotorax či pohrudničný výpotok, (t.j. operáciu, ktorej cieľom je dosiahnuť pevné zrasty medzi pľúcami a hrudnou stenou), fúkanie proti odporu má za úlohu napomáhať prilepeniu povrchu pľúc k pleure, bez čoho by následné jazvenie nebolo možné.

Celkovo však okrem toho rehabilitácia zlepšuje mobilitu pacienta a urýchľuje pooperačný priebeh. Preto vo vlastnom záujme nesmie pacient považovať pooperačnú rehabilitáciu za zbytočnú či obťažujúcu, ale snažiť sa pre seba urobiť maximum, ktoré je v jeho silách.

Ak sa pacient dlhodobo lieči na cukrovku a užíva tabletky (tzv. perorálne antidiabetiká), je pravdepodobné, že počas obdobia okolo operácie mu bude prechodne podávaný inzulín v injekciách alebo infúziách kvôli presnejšej kontrole hladiny cukru v krvi. Pri vyhovujúcich hodnotách glykémií a obnovení príjmu potravy sa po dohovore s diabetológom sa pacient vráti k jeho pôvodnej liečbe.

Už sme spomínali prevenciu tvorby krvných zrazenín najmä v hlbokých žilách dolných končatín. Okrem bandáže je veľmi účinné podávanie nízkomolekulárneho heparínu v jednej podkožnej injekcii denne. Ak pacient z nejakého dôvodu ešte pred operáciou užíval perorálne antikoagulans, ako napríklad Orfarin, mali by ho vysadiť už niekoľko dní pred operáciou a namiesto neho dostávať nízkomolekulárny heparín; v pooperačnom období zasa niekoľko (3 - 5) dní je potrebné oba lieky podávať súčasne. V prípade potreby do pacientovej liečby zasiahne hematológ.

Možné pooperačné komplikácie

Napriek najlepšej snahe celého tímu lekárov a sestier môžu nastať predvídateľné i nepredvídateľné komplikácie. O možných komplikáciách pacienta adekvátne poučí ošetrujúci lekár alebo operatér ešte pred operáciou. Ak náhodou komplikácie nastanú, vždy je snaha o ich čo najrýchlejšie odhalenie a samozrejme riešenie. O každej zmene v postupe liečby je pacient zodpovedajúco a priebežne informovaný ošetrujúcim lekárom.

Pri prepustení je pacient poučený o prejavoch prípadných komplikácií a o tom, ako sa pri ich výskyte správať.

Medzi najčastejšie známky toho, že "niečo nie je v poriadku", patria:

• pretrvávajúca alebo stále sa objavujúca teplota nad 38 °C
• neustupujúce bolesti v operačnej rane či na hrudníku
• začervenanie a výtok z oblasti operačnej rany
• pocit "bublania", "prelievania" na operovanej strane hrudníka
• vykašľanie väčšieho množstva čerstvej krvi (viac ako len krvavá žilka v hlienoch, viac ako jedenkrát)
• ťažkosti s dýchaním, pocit dusenia, nemožnosti sa nadýchnuť – najmä po operáciách priedušnice
• bolesti brucha, výrazné ťažkosti s prehĺtaním, regurgitácia (vracanie) prehltnutej potravy – najmä po operáciách pažeráka

Ak pacient spozoroval niektoré z opísaných príznakov, je potrebné ich ihneď konzultovať so službukonajúcim lekárom na klinike alebo prísť na kontrolu. Ak si nie je istí, je zbytočné kontrolu odkladať a čakať na ďalšie zhoršenie zdravotného stavu. V prípade, že býva v inom meste, mal by neodkladne navštíviť pohotovosť v mieste svojho bydliska.

A čo ďalej

Ak má pacient za sebou operáciu pre nádorové ochorenie, o ďalšom postupe a liečbe či sledovaní rozhodne definitívny výsledok histologického vyšetrenia, čo môže trvať 7 - 10 dní, v niektorých prípadoch však i dlhšie. Ak bol vyoperovaný nádor zhubný, určite je nutná ďalšia starostlivosť onkológa, ktorý určí plán ďalšej liečby pri onkologickom konziliárnom vyšetrení. Ak išlo o nenádorové ochorenie, napríklad infekčné (tuberkulóm, aspergilóm) alebo neinfekčné (difúzna pneumopatia, sarkoidóza a pod.) zápalové ochorenie pľúc, ďalej bude pacienta sledovať a liečiť pneumológ.

Pri prepustení i pri každej návšteve ošetrujúci lekár oboznámi pacienta s potrebou a dátumom ďalšej kontroly, so starostlivosťou o rany, s dodržiavaním diéty, prípadne starostlivosťou o zavedené hrudné a iné drény, sondy, tracheostomické kanyly či T-kanylu.

Kedykoľvek po operácii sa na nás môže pacient obrátiť s prípadnými nejasnosťami alebo žiadosťou o vyšetrenie, ak má pocit, že si to jeho stav vyžaduje.